bulletin de participation - Les Grandes Heures Automobiles

AUTODROME DE LINAS-MONTLHÉRY
26 ET 27 SEPTEMBRE 2015
N° DE DOSSIER
(Réservé à l’Organisation /
For Administration only)
AUTODROME DE LINAS-MONTLHÉRY
26 ET 27 SEPTEMBRE 2015
BULLETIN DE PARTICIPATION
ENTRY APPLICATION
Clôture des inscriptions : Vendredi 18 Septembre 2015 - Entry closing date: Friday 18 th September 2015
I TYPE DE VÉHICULE / VEHICLE TYPE
Auto/Car
Moto/Motorbike
I CARACTÉRISTIQUES DU VÉHICULE / VEHICLE DETAILS
Marque/Make
Type/Type
Année/Year
Couleur/Colour
Est-il conforme au modèle d’origine ?
Is it complying to the original model?
Carrosserie/Bodywork
Cylindrée/Current capacity
Observations/Observations
I PALMARÈS & HISTORIQUE / HISTORY AND PRIZE LIST
Si oui, en quelle année ? / If yes in which year:
Votre véhicule a-t-il participé à une manifestation sur
Oui/Yes
l’Autodrome de Linas-Montlhéry ?
Has your car or motorbike competed on the Linas-
Non/No
Montlhéry motor-racing track?
A quelles autres épreuves ou manifestations votre
véhicule a-t-il participé ?
Supply a list of the major events in which your
car or motorbike has also raced?
Avec quels pilotes ? / Who were the drivers:
Avec quels résultats ? / Results:
(Préciser l’année, pilotes et résultats : Which year, drivers, results)
Photos du véhicule
Merci de joindre au dossier 1 photo du véhicule en statique et en action, de
préférence par email à : [email protected]
Photos of the car or motorbike:
Please supply a photo of your car or motorbike in action and static by
email to: [email protected]
1. Je certifie exact l’ensemble des déclarations figurant sur le présent bulletin.
2. Pour les autos : Je déclare avoir pris connaissance du Règlement 2015 des Grandes Heures
Automobiles de Montlhéry. Je m’engage à respecter la réglementation en vigueur sur le circuit.
3. Le Propriétaire de la voiture s’engage à retourner le document joint intitulé « Attestation
d’Assurance RC », qui attestera que le ou les véhicules sont assurés pour les pilotes et les
passagers.
4. Pour les motos : Je m’engage à porter un casque homologué, des gants en cuir de bonne
qualité, des bottes en cuir montantes ainsi qu’une combinaison en cuir une pièce équipée d’une
plaque dorsale offrant une bonne protection en cas de chute ou d’accident. Tout participant dont
la tenue sera jugée insuffisante se verra refuser l’entrée en piste.
5. Le Propriétaire de la moto s’engage à retourner le document joint intitulé « Attestation d’Assurance
RC », qui attestera que le ou les véhicules sont assurés pour les pilotes et les passagers.
6. Dans l’éventualité d’un bon de commande, je joins à celui-ci la somme correspondante.
1. I certify that all the details on this entry form are correct.
2. F or cars: I declare to have studied the supplementary regulations 2015 of Les Grandes Heures
Automobiles of Montlhéry. I agree to comply with the regulations appicable on the track.
3. The owner of the car agrees to return the enclosed document entitled « Civil Liability: Insurance
Certificate » which will testify that the vehicle is insured for drivers and passengers.
4. F or motorbikes: I confirm that as a condition of entry I will wear full protective equipment to include
homologated helmet, a one-piece leather overall equipped with a back plate, high leather boots and
leather gloves, all equipment to be of sufficient quality to afford protection in the event of a fall or
other accident. I understand that participants judged to be insufficiently protected will be refused
track access.
5. The owner of the motorbike agrees to return the enclosed document entitled « Civil Liability:
Insurance Certificate » which will testify that the vehicle is insured for drivers and passengers.
6. In the event of an order form, I enclosed the corresponding amount.
Fait à / Signed at ________________________ Le / On ________________________
Signature Pilote 1 / Signature of Driver or Pilot 1
Signature Pilote 2 / Signature of Driver or Pilot 2
I RENSEIGNEMENTS : PARTICIPANTS / PARTICIPANTS DETAILS
PILOTE 1 / DRIVER OR PILOT 1
PILOTE 2 / DRIVER OR PILOT 2
Nom / Name
Prénom / First Name
Date de Naissance /
Date of Birth
Nationalité / Nationality
Adresse / Address
Téléphone / Phone
Bureau / Office
Portable / Mobile
E-mail
Palmarès /
Previous competition successes
(À joindre au dossier / Please enclose with entry form)
I RENSEIGNEMENTS : PASSAGERS / PASSENGERS DETAILS
PASSAGER 1 / PASSENGER 1
PASSAGER 2 / PASSENGER 2
Nom / Name
Prénom / First Name
I CONTENU DE L’INSCRIPTION / SUBSCRIPTION CONTENT
- 2 fois 15 minutes de piste le Samedi (minimum).
- 1 fois 15 minutes de piste le Dimanche (minimum).
- 1 emplacement couvert dans le paddock, surveillé du vendredi 10h00
au lundi 12h00.
- 2 Bracelets Week-End.
- 1 Parking « Paddock » (voiture de démonstration).
- 1 Parking « véhicule d’assistance » (véhicule tracteur + remorque ou
camion).
- 2 numéros de course (1 seul pour les motos).
- 1 plaque type Rallye
- Participation à la parade de clôture du dimanche soir sur le circuit.
- Possibilité de changer de pilote et de passager à chaque série
de 15 minutes.
- Two 15 minutes track sessions on Saturday (minimum)
- One 15 minutes track session on Sunday (minimum)
- A under cover space in the secure Paddock, from Friday morning 10:00 am
to Monday 12:00 am.
- 2 Weekend wristband passes.
- 1 « Paddock » car or motorbike pass (display car).
- 1 « Maintenance vehicle » parking pass (truck tractor + car trailers or
truck).
- 2 race number stickers (1 for motorbikes).
- 1 Rallye plaque.
- Free access to the circuit for the closing parade on Sunday.
- One driver/passenger change per series is permitted.
I BON DE COMMANDE / ORDER FORM • Option / Optional
Prix HT
Price (Excl. tax)
Prix TTC
Price
Bracelet Week-End Complémentaire / Additional Week-end Wristband Pass
33,33 €
40,00 € x
Dîner pour le Gala d’ouverture le Vendredi soir /
Dinner for the opening Gala on Friday night
150,00 €
180,00 € x
TOTAL
*Service de restauration permanent sur le circuit / informations à venir /Permanent catering service on the circuit
(Chèque à l’ordre de la SAS L.G.H.A / ou virement sur demande) / (Check to be written to the SAS L.G.H.A / or bank transfer on request)
BULLETIN DE PARTICIPATION À RENVOYER À : / PLEASE RETURN THIS FORM TO:
SAS L.G.H.A
B.P 155 - 74405 Chamonix Mont-Blanc
Cdx France
www.lesgrandesheuresautomobiles.com
RENSEIGNEMENTS
Tel. / Office : +33 (0)4 50 91 98 19
Portable / Mobile : +33 (0)6 40 47 45 32
E-mail : [email protected]
TOTAL TTC
including VAT
ATTESTATION D’ASSURANCE RC (A faire remplir par votre assureur) Je soussigné(e)____________________________________________________________________________________ certifie au nom de _______________________________________________________(Société d’Assurance) garantir le véhicule : Marque : ___________________________________________ Modèle : _______________________________________________________________ Immatriculation voiture ou N° châssis moto : _______________________________________ Police n° : __________________________________________________________________ Souscrite au nom de : _____________________________________________________ Pour la période du _______/______/___________ au_______/______/__________ Les garanties souscrites couvrent la responsabilité civile du véhicule ainsi que celle de ses passagers et/ou autres conducteurs : Les dégâts causés au véhicule sont sous la responsabilité du propriétaire du véhicule et ne concernent pas l’organisateur de l’événement, celui-­‐ci ne comportant aucune notion de compétition, ni de chronométrage. Fait pour servir et valoir ce que de droit, à _________________________________. Le ____________________ 2015. Nom et Adresse de l’Assureur : ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ Cachet et signature de l’Assureur A retourner à : SAS L.G.H.A B.P 155 74 405 Chamonix Mont-­‐Blanc Cedex France Ou par e-­‐mail : [email protected] Tél. : +33 (0)4 50 91 98 19 Civil Liability: Insurance Certificate (RC French Document) (To be filled in by your insurer) I, the undersigned_________________________________________________________________________________ certify in the name of ___________________________________________________(Insurance Company) guarantee the vehicule/ or motorbike: Make: ________________________________________________ Model: ________________________________________________________________ Car registration or motorbike chassis number: _________________________________ Police number: ________________________________________________________________________ Subscribed in the name of: __________________________________________________________ From _______/______/___________ to _______/______/___________ The subscribed guarantees cover the vehicule’s civil liability as well as its other passengers and/or drivers: The damages caused to the vehicule are under the responsability of the vehicule’s owner and do not concern the organiser of the event, the one that not include any notion of competition or timing. Issued for all legal intents and purposes, at _________________________________. Le ____________________ 2015. Name & Address of the Insurer: ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ Company seal & signature of the Insurer Return this form to: SAS L.G.H.A B.P 155 74 405 Chamonix Mont-­‐Blanc Cedex France Or by email to: [email protected] Phone: +33 (0)4 50 91 98 19