bulletin de participation - Les Grandes Heures Automobiles

N° DE DOSSIER
(Réservé à l’Organisation /
For Administration only)
AUTODROME DE LINAS-MONTLHÉRY
24 & 25 SEPTEMBRE 2016
BULLETIN DE PARTICIPATION
ENTRY APPLICATION
Clôture des inscriptions : Vendredi 16 Septembre 2016 - Entry closing date: Friday 16th September 2016
I TYPE DE VÉHICULE / VEHICLE TYPE
Auto/Car
Moto/Motorbike
I CARACTÉRISTIQUES DU VÉHICULE / VEHICLE DETAILS
I PLATEAUX / GRIDS
(Réservé à l’Organisation /For Administration only)
1 – Plateau Héritage (av. guerre) / Heritage Grid (pre-war).
Marque/Make
Type/Type
2–P
lateau Vintage (année 50-60-70 hors compétition) /
Vintage Grid (50s-60s-70s outside of the competition).
Année/Year
3 – Plateau Rallye / Rally Grid.
4 – Plateau Groupe B / Group B Grid.
Couleur/Colour
5 – Plateau Monoplace barquette / Single-seater and race car Grid
Est-il conforme au modèle d’origine ?
Is it complying to the original model?
6–P
lateau Circuit GT moderne - Youngtimers - répliques
de grosses cylindrées/ GT section (modern / Youngtimers / large engine replicas).
Carrosserie/Bodywork
7 – TBC.
Cylindrée/Current capacity
8 – Plateau Vintage Moto / Bike -Vintage Grid.
Observations/Observations
9 – Plateau Moto GP / Moto GP Grid.
I PALMARÈS & HISTORIQUE / HISTORY AND PRIZE LIST
Si oui, en quelle année ? / If yes in which year:
Votre véhicule a-t-il participé à une manifestation
sur l’ Autodrome de Linas-Montlhéry ?
Has your car or motorbike competed on
the Linas-Montlhéry motor-racing track?
Oui / Yes
Non / No
Avec quels pilotes ? / Who were the drivers:
Avec quels résultats ? / Results:
(Préciser l’année, pilotes et résultats : Which year, drivers, results)
A quelles autres épreuves ou manifestations votre
véhicule a-t-il participé ?
Supply a list of the major events in which your
car or motorbike has also raced?
Photos du véhicule
Merci de joindre au dossier 1 photo du véhicule en statique et en action, de
préférence par email à : [email protected]
Photos of the car or motorbike:
Please supply a photo of your car or motorbike in action and static by email to:
[email protected]
1. Je certifie exact l’ensemble des déclarations figurant sur le présent bulletin.
2. P
our les autos : Je déclare avoir pris connaissance du Règlement 2016 des Grandes Heures
Automobiles de Montlhéry. Je m’engage à respecter la réglementation en vigueur sur le circuit.
3. P
our les motos : Je m’engage à porter un casque homologué, des gants en cuir de bonne
qualité, des bottes en cuir montantes ainsi qu’une combinaison en cuir une pièce équipée d’une
plaque dorsale offrant une bonne protection en cas de chute ou d’accident. Tout participant dont
la tenue sera jugée insuffisante se verra refuser l’entrée en piste.
4. Dans l’éventualité d’un bon de commande, je joins à celui-ci la somme correspondante.
5. C
améra embarquée : L’organisateur autorise l’utilisation de caméras embarquées et se réserve
le droit de demander une copie au participant, à l’issue du meeting.
1. I certify that all the details on this entry form are correct.
2. For cars: I declare to have studied the supplementary regulations 2016 of Les Grandes Heures
Automobiles of Montlhéry. I agree to comply with the regulations appicable on the track.
3. For motorbikes: I confirm that as a condition of entry I will wear full protective equipment to include
homologated helmet, a one-piece leather overall equipped with a back plate, high leather boots and
leather gloves, all equipment to be of sufficient quality to afford protection in the event of a fall or
other accident. I understand that participants judged to be insufficiently protected will be refused
track access.
4. In the event of an order form, I enclosed the corresponding amount.
5. Onboard Camera: The organiser authorises the use of onboard cameras and reserves the right to ask
the participant for a copy, at the end of the meeting
Fait à / Signed at ________________________ Le / On ________________________
Signature Pilote 1 / Signature of Driver or Pilot 1
Signature Pilote 2 / Signature of Driver or Pilot 2
I RENSEIGNEMENTS : PARTICIPANTS AUTO / CAR PARTICIPANTS DETAILS
PILOTE 1 / DRIVER OR PILOT 1
PILOTE 2 / DRIVER OR PILOT 2
Nom / Name
Prénom / First Name
Date de Naissance / Date of Birth
Nationalité / Nationality
Adresse / Address
Téléphone / Phone
Bureau / Office
Portable / Mobile
E-mail
Palmarès /
Previous competition successes
I RENSEIGNEMENTS : PASSAGERS / PASSENGERS DETAILS
PASSAGER 1 / PASSENGER 1
PASSAGER 2 / PASSENGER 2
Nom / Name
Prénom / First Name
I CONTENU DE L’INSCRIPTION / SUBSCRIPTION CONTENT
- 2 x 20 minutes de piste le samedi.
- 2 x 20 minutes de piste le dimanche.
- 1 emplacement personnalisé et couvert dans le paddock
Surveillé du vendredi 10H00 au lundi 12H00.
- 1 signalétique personnalisée avec les références du véhicule (marque / Modèle).
- 6 « Bracelets » Week-End.
- 1 Accès voiture « Paddock » (voiture de démonstration).
- 2 Accès voiture « Parking Officiel » (voiture de tourisme).
- 1 Accès véhicule « Parking véhicule d’assistance » (véhicule tracteur + remorque ou camion).
- 1 Package repas (Déjeuner, diner du samedi et déjeuner du dimanche).
- 2 numéros de course.
- 2 plaques « Rallye ».
- Participation à la parade de clôture du dimanche en fin d’après midi sur le circuit.
- Possibilité de changer de pilote et de passager à chaque série.
- Envoi du film officiel L.G.H.A 2016.
- Remise d’un diplôme de participation.
- 2 x 20 minutes track sessions on Saturday (minimum).
- 2 x 20 minutes track session on Sunday (minimum).
- A covered & personalised space in the secure Paddock, from Friday morning
10:00 am to Monday 12:00 noon.
- 1 personalised sign with the make and model of the vehicle.
- 6 Weekend wristband passes.
- 1 « Paddock » car or motorbike pass (display car).
- 2 « Official » car pass (display car).
- 1 « Maintenance vehicle » parking pass (truck tractor + car trailers or truck).
- Catering for 1 participant - Saturday lunch & dinner – Sunday lunch.
- 2 race number stickers.
- 2 Rally plates.
- Free access to the circuit for the closing parade on Sunday PM.
- One driver/passenger change per series is permitted.
- Official movie of the Weekend - 2016 L.G.H.A.
- Participation certificate.
TOTAL TTC
(incl. VAT)
I CONDITIONS D’ENGAGEMENT / ENTRY FEES CONDITIONS
Tarif préférentiel avant le 15 Mai 2016 - Preferential rates before 15th May
Auto / Car :
Tarif standard - Standard rate
Auto / Car :
600 €
750 €
TOTAL
dont TVA 20%
I BON DE COMMANDE / ORDER FORM • Option / Optional
Bracelet Week-End Complémentaire / Additional Week-end Wristband Pass
Déjeuner ou dîner supplémentaire / Additional lunch or dinner:
Dîner d’ouverture le Vendredi soir /Dinner for the opening on Friday night
Prix TTC / personne
Price (incl. VAT) / person
35 € X
30 € X
160 € X
TOTAL
dont TVA 20%
Conditions et Mode de Règlement : par chèque ou par virement bancaire à l’ordre de SAS L.G.H.A, /
Terms of payment: by cheque or bank transfer made out to SAS L.G.H.A,
IBAN FR66 4097 8000 4714 2229 2R00 126 – BIC : BSPFFRPPXXX
DATE :
BULLETIN DE PARTICIPATION À RENVOYER À : / PLEASE RETURN THIS FORM TO:
SAS L.G.H.A
B.P 155 - 74405 Chamonix Mont-Blanc
Cedex France
www.lesgrandesheuresautomobiles.com
INFORMATIONS
Tel. / Office : +33 (0)4 50 91 98 19
Portable / Mobile : +33 (0)6 40 47 45 32
E-mail : [email protected]
Signature
TOTAL TTC
(incl. VAT)
I RENSEIGNEMENTS : PARTICIPANTS MOTO / MOTORBIKE PARTICIPANTS DETAILS
PILOTE 1 / DRIVER OR PILOT 1
PILOTE 2 / DRIVER OR PILOT 2
Nom / Name
Prénom / First Name
Date de Naissance / Date of Birth
Nationalité / Nationality
Adresse / Address
Téléphone / Phone
Bureau / Office
Portable / Mobile
E-mail
Palmarès /
Previous competition successes
I RENSEIGNEMENTS : PASSAGERS / PASSENGERS DETAILS
PASSAGER 1 / PASSENGER 1
PASSAGER 2 / PASSENGER 2
Nom / Name
Prénom / First Name
I CONTENU DE L’INSCRIPTION / SUBSCRIPTION CONTENT
- 2 x 20 minutes de piste le samedi.
- 2 x 20 minutes track sessions on Saturday (minimum).
- 1 x 20 minutes de piste le dimanche.
- 1 x 20 minutes track session on Sunday (minimum).
- 1 emplacement personnalisé et couvert dans le paddock
-A
covered & personalised space in the secure Paddock, from Friday morning
Surveillé du vendredi 10H00 au lundi 12H00.
10:00 am to Monday 12:00 noon.
- 1 signalétique personnalisée avec les références du véhicule (marque / Modèle).
- 1 personalised sign with the make and model of the vehicle.
- 2 « Bracelets » Week-End.
- 2 Weekend wristband passes.
- 1 Accès voiture « Paddock » (voiture de démonstration).
- 1 « Paddock » car or motorbike pass (display car).
- 1 Accès voiture « Parking Officiel » (voiture de tourisme).
- 1 « Official » car pass (display car).
- 1 Accès véhicule « Parking véhicule d’assistance » (véhicule tracteur + remorque ou camion).
- 1 « Maintenance vehicle » parking pass (truck tractor + car trailers or truck).
- 1 numéro de course.
- 1 race number sticker.
- Participation à la parade de clôture du dimanche en fin d’après-midi sur le circuit.
- Free access to the circuit for the closing parade on Sunday PM.
- Possibilité de changer de pilote et de passager à chaque série.
- One driver/passenger change per series is permitted.
- Envoi du film officiel L.G.H.A 2016.
- Official movie of the Weekend - 2016 L.G.H.A.
- Remise d’un diplôme de participation.
- Participation certificate.
TOTAL TTC
(incl. VAT)
I CONDITIONS D’ENGAGEMENT / ENTRY FEES CONDITIONS
Tarif préférentiel avant le 15 Mai 2016 - Preferential rates before 15th May
Moto / motorbike :
Tarif standard - Standard rate
Moto / motorbike :
200 €
250 €
TOTAL
dont TVA 20%
I BON DE COMMANDE / ORDER FORM • Option / Optional
Prix TTC / personne
Price (incl. VAT) / person
Bracelet Week-End Complémentaire / Additional Week-end Wristband Pass
Déjeuner ou dîner supplémentaire / Additional lunch or dinner:
Dîner d’ouverture le Vendredi soir /Dinner for the opening on Friday night
35 € X
30 € X
160 € X
TOTAL
dont TVA 20%
Conditions et Mode de Règlement : par chèque ou par virement bancaire à l’ordre de SAS L.G.H.A, /
Terms of payment: by cheque or bank transfer made out to SAS L.G.H.A,
IBAN FR66 4097 8000 4714 2229 2R00 126 – BIC : BSPFFRPPXXX
DATE :
BULLETIN DE PARTICIPATION À RENVOYER À : / PLEASE RETURN THIS FORM TO:
SAS L.G.H.A
B.P 155 - 74405 Chamonix Mont-Blanc
Cedex France
www.lesgrandesheuresautomobiles.com
INFORMATIONS
Tel. / Office : +33 (0)4 50 91 98 19
Portable / Mobile : +33 (0)6 40 47 45 32
E-mail : [email protected]
Signature
TOTAL TTC
(incl. VAT)