Déclaration préalable de mission de moins de 3 mois valant

MOBILITE PROFESSIONNELLE INTERNATIONALE DES MARINS
Octobre 2015
Déclaration préalable de mission de moins de 3 mois valant maintien d’affiliation provisoire
au régime de sécurité sociale des marins – FRANCE
La présente déclaration est établie par l’armateur en deux exemplaires dont un exemplaire doit être remis au marin. Copie est
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adressée au régime de sécurité sociale des marins – CCMA – et aux services de l’Etat – DML de rattachement.
En cas de demande de justificatif complémentaire par l’Etat d’accueil, l’Enim délivre, sur simple demande, par voie électronique,
soit le certificat A1, soit l’attestation prévue par la Convention bilatérale pour les pays conventionnés, soit l’attestation de maintien
d’affiliation à l’Enim pour les pays non conventionnés.
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L’EMPLOYEUR
Nom ou raison sociale ……………………………………………………….………………………………………….……….….
Numéro d’identification ENIM (n°SPR) …………………………..……………………………………………….…………….
Adresse de l’entreprise ………………………………………………………………………………………………..……………….
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE MARIN
Nom de famille (et, le cas échéant, nom d’usage) ………………………………………………………………………………….
Prénom ………………………………………………………………… Nationalité …………………………………………………………………………
Adresse ………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………….
Ville ………………………………………………………… Pays …………………………………………………………………………………………..
Numéro d’identification ENIM (n°INSEE et n° de marin) ………………………………………………………………………………….
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LA MISSION PROFESSIONNELLE
Pavillon du navire ou État………………………………………… Si navire étranger numéro Nav-Pro ……………………………………………….
Nom du navire et numéro IMO ………………………………………………………………………………………………………………………………….
Fonction précise occupée :
 Fonction embarquée ………………………………………………………………………………….
 Fonction non embarquée ………………………………………………………………………………….
Classement catégoriel du marin ………………………………………………………………………………….
Genre de navigation ………………………………………………………………………………….
Désignation des pays successivement concernés (le cas échéant) par la mission professionnelle : …………………
Date de départ de la mission professionnelle : ……………………………………………………….
Date prévue de fin de la mission professionnelle : ……………………………………………………
L’employeur soussigné déclare s’engager à s’acquitter de l’intégralité des cotisations dues pour toute la durée
de la mission professionnelle et à se conformer, à l’égard du marin, à ses obligations d’armateur en matière
d’accidents ou de maladies des gens de mer et de rapatriement (Articles L. 5542-21 à L. 5542-33 du Code des
transports)
À ………………………………………………………., le…………………………………
nom prénom et qualité du signataire
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signature
Cachet de l’employeur
Adresse électronique : [email protected]
Adresse postale : Centre des cotisations des marins et armateurs - Arsenal de la marine BP 125 - 35407 SAINT-MALO
Cedex