club bouguenaisien de sport canin

BOUGUENAIS SPORT CANIN
Agility, Campagne, Éducation canine, Obéissance, Pistage, Ring
affilié à la Société Canine SAINT HUBERT DE L'OUEST
Adresse correspondance Siége :
Les Bauches du Breuil BP 4303 44343 BOUGUENAIS CEDEX
Bulletin d’Adhésion 2012
Renouvellement
Registre SCC N °
Nouvelle adhésion
Cocher la case correspondante)
« Numéro carte adhérent donné par le club »
(Fiche à remplir intégralement et lisiblement SVP)
Prénom : …………………….....................................
Nom : .......................................................
Né(e) le : ...............
Adresse :………………………………………………………………………………………………………….
Code postal :.................. Commune : ..................................................Tél :……..............………………(obligatoire)
Votre adresse email : …………………………………………………………………………………………..
Profession : ………………………………………………………………………………………….
Nom du Chien
Affixe : ………………………………………………
…………………………………………..................…. Sexe :……………………Taille au garrot………….
Race : ………………………………..................……
N° Identification : ……………………………………….
Date de naissance : ……………………
N° LOF : ………………………………….
Date VACCINS : …………………………………….
Date RAGE : ....................................................................
Nom de votre assurance : ……….............................Numéro de votre contrat Responsabilité Civile : ............…………
Tout propriétaire ou détenteur d’un chien de première et deuxième catégorie doit procéder à la déclaration de son animal en Mairie sous
peine d’une contravention de quatrième classe (750 €).
Avez-vous votre récépissé :
oui
non
merci de fournir les photocopies des justificatifs obligatoires.
(entourer votre réponse)
2ème chien ou 2ème conducteur (éducation) :
10 €
2ème compétiteur avec le même chien :
30 €
1 compétiteur et plusieurs chiens : 60 € ou 65 € + 30 € (par
DROIT D’ENTREE : 40 €
COTISATION ANNUELLE :
Sociétaire domicilié à Bouguenais :
Sociétaire autres communes :
60 €
65 €
chien supplémentaire)
Sociétaire sans accès aux entraînements :
Enfant moins de 14 ans avec chien déjà inscrit :
LICENCE OBLIGATOIRE : selon votre discipline (Frais de dossier inclus)
- CNEAC : de base 13 €
-
Agility 18 €
20 €
10 €
Veuillez cocher la case
- CUN : 20 €
REGLEMENT par espèces ou par chèque à l’ordre du B.S.C. : ........................ euros
Nous demandons à chaque sociétaire de participer au moins à deux journées par an soit à l’organisation
de nos concours soit à la participation aux journées de travail et au montage de l’exposition de la Beaujoire.
Nous ferons un appel avant chaque manifestation.
Je reconnais avoir eu connaissance du règlement du Club
Fait à ......................................................le …...../......../ 20...
Signature :
Site : http://bouguenais-sport-canin.e-monsite.com