Fiche de renseignement
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Fiche de renseignement
FICHE DE RENSEIGNEMENTS L'adhérent au club est obligatoirement le conducteur du chien !!! A REMPLIR LISIBLEMENT !!! Votre nom : Adresse : Code postal : Téléphone fixe : Adresse e-mail : Votre prénom : Ville : Portable : Date et lieu de naissance : Profession : VOTRE CHIEN Nom : Race : N° Tatouage ou Insert : Date de vaccination : Nom de l’élevage de votre chien ou affixe : Nom de son père : Nom de sa mère : Sexe : Mâle Femelle Date de Naissance : N° LOF : VOTRE DISCIPLINE (A remplir par le moniteur) Agility Chiens Visiteurs Ecole du chiot / Education Mondioring Obéissance (Concours) Pistage Ring R.C.I. Sauvetage Signature du moniteur: Cotisation de Date de règlement : Date d’entrée dans le club : euros payable en Où avez-vous acheté votre chien ? Que mange votre chien ? : Croquettes Si croquettes : quelle est la marque ? Quel est votre lieu d’achat : Alimentation maison Pour quelles raisons vous êtes vous inscrit au club ? Vos objectifs ? Chèque Espèces