imagerie du failed back syndrome

ARTICLE ORIGINAL
IMAGERIE DU FAILED BACK SYNDROME
JC DOSCH, JL DIETEMANN
Figure 2 : Sciatalgie post opératoire.
Trajet aberrant de la vis sacrée droite en
conflit avec le plexus lombosacré.
Cet article a fait l’objet d’une communication lors du récent congrès du GIEDA Inter-Rachis
qui s’est déroulé les 12 et 13 décembre 2008 à Bruxelles
L
e radiologue spécialisé en
pathologie rachidienne et
ostéoarticulaire est de plus
en plus confronté à l’imagerie du
rachis lombaire opéré.
Faut-il voir dans cette nouvelle
inflation d’examen les effets voire
les méfaits d’une pratique chirurgicale en pleine expansion ?
Si les performances des outils dont
dispose le radiologue autorisent un
état des lieux quasiment exhaustif
dans sa recherche du normal et du
pathologique, il ne lui appartient
pas de décréter d’une manière
générale ce qui relève de l’erreur
ou l’alea thérapeutique, de l’échec
ou de la complication.
Ce n’est parce que les images parlent aisément à l’œil qu’il faut leur
faire dire n’importe quoi.
Ainsi la mise en œuvre d’une imagerie post-opératoire doit prendre
en compte :
1- Les modifications de la symptomatologie clinique.
2- Le type et le délai opératoire.
3- Le bilan préchirurgical à titre
d’examen comparatif.
4- Le suivi radiologique post-opératoire.
Le choix définitif du type d’examen (radiographie conventionnelle, scanner, imagerie par résonance magnétique) n’appartient
qu’au radiologue selon la formule :
le bon examen pour une pathologie
donnée en fonction du profil du
patient.
Quant à l’interprétation des
images, elle exige avant tout une
bonne connaissance des aspects
postopératoires normaux.
L’imagerie par résonance
magnétique (IRM)
C’est l’exploration idéale en l’absence d’implant métallique. Une
exploration bien menée, avec un
minimum de 4 à 5 séquences
(coupes sagittale et axiale en pondération T1 et T2 avec selon le cas
saturation de la graisse) dure environ 30mn. L’injection de gadolinium ne doit être systématique.
Le scanner (CT)
Il ne s’envisage qu’en complément
de l’IRM. Il permet de mieux étudier les structures osseuses, en particulier les sténoses ou les greffes, et
certaines anomalies difficiles à
interpréter en IRM, à savoir les densités calcique, aérique et métallique.
L’injection intraveineuse de produit
de contraste iodé n’améliore pas le
rendement diagnostique. Le discoscanner reste une alternative en cas
de discordance entre la clinique et
les données de l’IRM.
LES ASPECTS POSTOPÉRATOIRES
NORMAUX
La poche herniaire
Elle reproduit l’image préopératoire de la hernie discale. Cette
poche est le résultat d’une réaction
œdemato-inflammatoire expliquant
la prise de contraste hétérogène
après injection de produit de
contraste en l’occurrence du gadolinium pour l’IRM. Cette image
“fantôme” de la hernie disparaît
vers la 7ème semaine (1, 2).
La radiographie standard
Elle reste incontournable pour
apprécier l’évolution de l’espace
discal, les modifications des plateaux vertébraux, les laminectomies, la position des implants, la
mobilité intervertébrale segmentaire ou totale, l’équilibre sagittal
du rachis. Sa rentabilité diagnostique est faible.
La cicatrice chirurgicale
La voie d’abord est parsemée de phénomènes hémorragique, œdémateux,
inflammatoire que l’IRM avec injection met particulièrement bien en évidence. En phase précoce, cette prise
de contraste ne doit pas être prise
pour une pathologie infectieuse
(figure 1). Elle peut persister plusieurs années après l’intervention. On
parle alors volontiers de “fibrose”. Il
est désormais admis qu’il n’y pas de
lien entre ces constatations et la
symptomatologie clinique (3, 4).
(1) AXS INGENIERIE, 19 allée James Watt Bâtiment C, BP 20005 Bordeaux Technowest,
33702 MERIGNAC
(2) Université de Lyon, F-69622, Lyon, France ;
Université Lyon 1, F-69622, Villeurbanne,
France ; INRETS, UMR_T9406 Laboratoire de
Les modifications des plateaux
vertébraux
Dans environ 20% des cas apparaît
une réaction de type Modic I. Elle
peut être une réponse de défense
liée au geste chirurgical (5).
LES TECHNIQUES D’IMAGERIE
Le Rachis - Tome 5 - N° 1 Janvier - Février 2009
chaque type d’intervention chirurgicale. Les principales causes sont
:
L’erreur de niveau opératoire
Exemple classique des sciatalgies
persistantes après cure de hernie.
Il faut y penser à titre systématique en cas de malformation transitionnelle. La prévention repose
sur une bonne identification du
niveau vertébral par un repérage
radioscopique pré ou peropératoire.
a
b
Figure 1 : Cicatrice post-opératoire.
Coupes axiales en pondération T1 avant
injection (a) et après injection de Gadolinium
avec saturation de la grasse (b). Aspect normal en hyposignal (a) et en hypersignal (b)
d’un remaniement de la voie d’abord chirurgicale par un tissu cicatriciel entourant la
racine L5 droite. Pas de signe de compression
ou rétraction.
La radiculite
Les deux signes cardinaux que sont
l’épaississement des gaines radiculaires et leur prise de contraste dans
le trajet intradural traduisent une
rupture de la barrière hémoméningée (6). Bien qu’inconstants, ces
signes sont très fortement corrélés
avec la symptomatologie clinique
et peuvent servir d’aide à la décision opératoire en cas de doute sur
une radiculalgie discogénique. Ils
peuvent persister jusque au 6ème
mois postopératoire chez le patient
asymptomatique (2, 7).
L’ectasie durale
En cas de laminectomie élargie on
constate souvent une extrusion de
la face postérieure du sac dural.
Cette déformation ne doit pas être
confondue avec une pseudoméningocèle. Elle diminue progressivement en 5-6 mois.
LES CAUSES D’ÉCHEC IMMÉDIAT
A l’exception de l’infection, elles
sont plus ou moins propre à
19
La pseudo-méningocoele
Elle est due à une brèche méningée en cours d’intervention et se
présente comme une poche remplie de liquide cérébro-spinal. Le
diagnostic est facile en IRM : collection de type liquidienne, hypointense en pondération T1, hyperintense en pondération T2, sans
véritable paroi. Sa fréquence est
estimée à moins de 1%.
L’incursion d’une gaine radiculaire
dans cette “méningocoele” peut
être responsable de radiculalgie (8, 9).
L’hématome post-opératoire
Il survient principalement dans les
heures ou les jours qui suivent une
cure de canal lombaire étroit
(CLE). L’IRM montre un syndrome de masse très hétérogène en
hypo, iso ou hyper signal selon le
degré de dégradation de l’hémoglobine. L’extension en hauteur
peut être responsable d’une compression de la queue de cheval.
braux, un abcès épidural, des
modifications des parties molles
périvertébrales. Le plus souvent
elle ne fait que reprendre les modifications pré-opératoire, auquel
cas il faut savoir répéter l’examen
si la symptomatologie clinique et
biologique persiste (10). Il est bon de
rappeler qu’une IRM strictement
normale avec un Modic II dans les
corps vertébraux a 100% de valeur
prédictive négative (11).
LES CAUSES D’ÉCHEC TARDIF
La récidive de hernie discale
C’est la cause la plus fréquente de
récidive de radiculalgie. Elle survient dans 80% au même étage et
dans 20% aux étages adjacents.
Le risque de récidive est inversement proportionnel au degré de
dégénérescence discale préopératoire, ainsi plus le stade de
Pfirrmann est élevé, plus le risque
est faible (12). Le diagnostic IRM
est aisé (13, 14).
La hernie se présente sous forme
d’un effet de masse de signal identique en pondération T1 à celui du
disque, voire légèrement plus
intense si elle est exclue. Après
injection de Gadolinium on
constate une prise de contraste en
périphérie de la hernie en rapport
avec la cicatrice ou une banale
réaction granulomateuse inflammatoire (figure 3). Le doute est
permis si le délai entre l’injection
intraveineuse de produit de
contraste et les séquences est
élevé. En effet une prise de
contraste tardive est possible au
sein de la hernie, de sorte qu’en
l’absence de séquence précoce elle
peut en imposer pour une cicatrice
opératoire. L’intensité de la prise
de contraste, toujours moindre en
cas de hernie, peut dans ce cas,
sauver la situation.
Un trajet de vis aberrant sur
ostéosynthèse
C’est une bonne indication de
scanner. L’exploration est menée
sans injection de produit de
contraste en acquisition volumique hélicoïdale en haute résolution avec reformation systématique dans les trois plans de l’espace sur le trajet des vis. Les zones
de conflit sont le récessus latéral,
les trous sacrés et sur la face antérieure du sacrum le plexus lombosacré (figure 2).
La fracture sur arc postérieur
restant
Une arthrectomie unilatérale peut
par excès ou transfert de
contrainte mécanique engendrer
une fracture du processus articulaire homo- ou controlatéral. La
solution de continuité est bien
visible au scanner. L’IRM montre
surtout des signes indirects à
savoir, un hypersignal T2 de la
jonction pédiculoarticulaire persistant au delà du 6ème mois.
L’infection précoce
Le diagnostic repose sur la biologie et la ponction discale à visée
bactériologique. L’IRM est indispensable. Dans le pire des cas elle
montre une extension de l’œdème
médullaire dans les corps verté-
L’arachnoïdite
Il s’agit d’une réaction inflammatoire affectant les enveloppes
méningées. Son extension aux
gaines radiculaires entraîne à
terme des phénomènes d’adhérence entre les racines.
ARTICLE ORIGINAL
a
b
atteintes osseuses. Le scanner
montre mieux les ostéolyses et les
séquestres.
Les deux techniques se complètent
et guident utilement le radiologue
pour la ponction biopsie. Les
germes en cause sont souvent multiples : staphylocoques aureus ou
épidermidis,
entérocoques,
germes anaérobies.
L’instabilité rachidienne
Les causes en sont principalement
iatrogènes, citons : la méconnaissance préopératoire d’une lyse
isthmique ou de tout autre type
d’instabilité potentielle (figure 6),
une résection osseuse trop large,
une arthrectomie bilatérale non
instrumentée, une spondylodiscite,
une pseudarthrose.
Les radiographies dynamiques
sont dans ce cas particulièrement
indiquées.
La pseudarthrose
En cas d’arthrodèse, la fusion
osseuse devrait être radiographiquement complète et visible dans
les 6 à 9 mois qui suivent l’opération. Elle est obtenue dans 68 à
95% des cas selon les études (18).
Le diagnostic de fusion repose
classiquement sur la radiographie
standard de face et de profil et sur
les épreuves dynamiques en
flexion-extension.
Les arguments pour une fusion
sont ; l’absence de mobilité ou une
mobilité inter-segmentaire inférieure ou égale à 3 degrés, une
hauteur discale conservée, l’absence de liseré clair autour du
matériel, l’absence de bris ou de
démontage du matériel. Plusieurs
articles contestent la place effective de la radiographie au motif
qu’elle majore selon les auteurs
les taux réels de pseudarthrose ou
de fusion (19-21).
On ne parlera de retard de consolidation qu’après 9 à 12 mois d’évolution.
Objectivement le doute est permis
devant un pincement discal progressif en dépit d’une fixation
postérieure rigide, un spondylolisthésis progressif, une migration de
a
b
c
d
e
f
g
h
Figure 6 : Echec de cure de canal lombaire étroit.
Bilan préopératoire en faveur d’un spondylolisthésis arthrosique (a, b, c).
Bilan de réévaluation à 3ans pour récidive de la symptomatologie (d, e, f).
Contrôle postopératoire de face respectivement 2 ans (g) et 3 ans (h).
Aggravation du spondylolisthésis (a, d). Bonne décompression sur les coupes transdiscales (b,
e). Repousse osseuse au niveau des lames (e, f) responsable d’un comblement des espaces
interapophyso-lamaires (g, h).
RÉFÉRENCES
c
Figure 3 : Récidive de hernie discale.
Coupe axiale en pondération T1 (a). Coupes
axiale et sagittale en pondération T2 avec
saturation de la graisse après injection de
Gadolinium (b, c).
Notez la prise de contraste en périphérie de
la hernie discale et la compression du fourreau dural.
a
b
c
d
Figure 4 : Spondylodiscite sur arthrodèse L3-L4.
Contrôle post-opératoire précoce (a). Le contrôle au 7ème mois révèle une atteinte du disque
sous-jacent (b). Confirmation scanographique de la spondylodiscite (c, d).
L’incidence varie entre 6 et 20%.
Ross décrit trois types en IRM : le
type I avec agglutination des
racines au centre du sac dural, le
type II avec agglutination des
racines en périphérie du sac dural
et impression de sac vide, le type
III correspondant à une pseudotumeur de l’espace sous-arachnoïdien (15).
L’atteinte peut être diffuse ou
focale (16).
L’infection rachidienne
C’est une complication heureusement fort rare. Son incidence varie
selon le geste chirurgical : moins
de 1% pour la discectomie, de 1 à
5% pour la chirurgie sans instrumentation, plus de 6% pour la chirurgie avec instrumentation (17). Au
stade chronique le diagnostic de
spondylodiscite (figure 4) ou de
sepsis (figure 5) ne pose généralement pas de problème.
L’IRM montre bien l’étendue des
lésions, les collections abcédées,
les réactions inflammatoires, les
Figure 5 : Sepsis.
1. Ostéolyse à bord net condensé en faveur
d’un descellement d’origine mécanique
2. Ostéolyse à bord flou en faveur d’un descellement d’origine septique ou inflammatoire.
Le Rachis - Tome 5 - N° 1 Janvier - Février 2009
la greffe, un bris de matériel, une
résorption ou une perte progressive de la densité de la greffe, une
ostéolyse autour des implants, un
liseré clair de plus de 2 mm entourant toute la greffe (22). Le scanner à
haute résolution (MSCT) est sensé
apporté la solution. Cette technique semble fiable pour les
arthrodèses antérieures utilisant
des cages en carbone (23). Elle reste
malheureusement sujette à caution
pour les greffes postérieures (24).
L’IRM malgré une résolution spatiale moindre offre, par l’intermédiaire du signal de Modic, une
approche fonctionnelle de l’arthrodèse. En cas de fusion le
Modic 1 évolue vers un Modic 2.
La persistance ou l’apparition d’un
Modic 1 est le témoin d’une instabilité ou d’une réaction inflammatoire persistante faisant craindre
■
une pseudarthrose (19, 25).
20
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