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synthèse Utilisation de corticostéroïdes lors de lomboradiculalgies par hernie discale Malgré une utilisation très répandue, l’efficacité des cortico stéroïdes par voie systémique pour le traitement de la lombo radiculalgie non déficitaire, due à une hernie discale, a été peu étudiée. Aucune étude n’a clairement démontré leur supério rité par rapport au placebo et leur utilisation ne peut être re commandée. L’administration locorégionale radioguidée de stéroïdes semble amener un bénéfice à court terme sur la symptomatologie douloureuse et peut être proposée après l’échec d’un traitement antalgique établi selon les paliers de l’Organisation mondiale de la santé. En raison de rares effets secondaires graves, l’abord foraminal doit être utilisé avec circonspection et après avoir soigneusement pesé les risques et les bénéfices avec le patient. Rev Med Suisse 2011 ; 7 : 2041-5 I. Lazarou S. Genevay M. Nendaz Drs Ilias Lazarou et Mathieu Nendaz Service de médecine interne générale Dr Stéphane Genevay Service de rhumatologie HUG, 1211 Genève 14 [email protected] Use of glucocorticoids in low back pain due to disc herniation with radicular involvement Although systemic glucocorticoids are frequent ly used for the treatment of radicular pain due to disc herniation, there are only few studies available. No trial has successfully demonstra ted the superiority of systemic glucocorticoids compared to placebo. Therefore their use is not recommended. Spinal injection using ra diographic guidance appears to provide some beneficial shortterm effect on pain. It might be offered when pain treatments according to the WHO steps have failed. Because rare but serious adverse events have been re ported, transforaminal periradicular injections should only be used after thorough analysis of risks and benefits with the patient. introduction L’utilisation de corticostéroïdes dans le traitement conservateur de la lomboradiculalgie par hernie discale, bien que fréquente en pratique, est controversée, notamment en raison du manque d’études qui documentent leur efficacité avec un niveau de preuve satisfaisant. L’hétérogénéité des critères d’éligibilité des essais publiés, l’incertitude sur les objectifs du traitement ainsi que les effets secondaires possibles contribuent à cette confusion. L’histoire naturelle de la ma ladie évoluant dans la règle vers une résolution des symptômes sous traitement conservateur,1 l’application de traitements sans efficacité prouvée par des essais randomisés contrôlés reste problématique. Dans cet article, nous présentons brièvement le rationnel physiopathologique en faveur de ce traitement et discu tons les résultats de différentes études publiées sur le sujet. Nous ne traiterons pas le rôle des corticostéroïdes dans le traitement de la douleur lombaire d’autres origines fréquentes telles que les lombalgies communes et le canal lombaire étroit. diagnostic Il existe une variation importante des critères diagnostiques des syndromes douloureux lombaires dans les études randomisées contrôlées.2 En raison de cri tères d’éligibilité des patients non uniformes, les différentes populations inclu ses dans ces essais sont hétérogènes, rendant la généralisation de leurs résultats et leur comparaison problématiques. Le terme «sciatique»3 est souvent trompeur puisque les racines lombosacrées les plus fréquemment concernées sont L3, L4, L5 et S1 : la symptomatologie ne se limite donc pas au neurodermatome du nerf sciatique. De plus, on emploie volontiers le terme de «sciatique» pour toute dou leur irradiant dans le membre inférieur. Ce manque de précision dans la défini tion explique que la prévalence de la pathologie varie considérablement selon les études (entre 1,2 et 43% selon une revue de 2008)4 et pourrait aboutir à l’em ploi injustifié de mesures thérapeutiques d’une efficacité douteuse dans une po pulation ne correspondant pas à celles décrites dans ces travaux. L’imagerie n’est pas indispensable pour le diagnostic, si l’évolution est favo rable. Elle paraît cependant essentielle dans le cadre des essais cliniques sur le Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 19 octobre 2011 33_37_35930.indd 1 2041 13.10.11 09:46 rôle des corticostéroïdes dans le traitement de la lomboradiculalgie Tableau 1. Critères diagnostiques de la lomboradiculalgie par hernie discale Le traitement conservateur classique de la lomboradi culalgie consiste en un traitement médicamenteux antalgi que selon les paliers de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) et à des mesures non pharmacologiques.14 En pré sence d’une hernie discale se compliquant d’un syndrome de la queue de cheval ou d’un déficit moteur majeur, un traitement chirurgical en urgence est indiqué. Une chirur gie élective peut être proposée lors d’une douleur intense réfractaire aux opiacés après 68 semaines.15 Parmi les traitements conservateurs pharmacologiques ou physiothérapeutiques, il est intéressant de souligner que, bien que les études soient peu nombreuses, les cortico stéroïdes sont parmi les mieux étudiés.14 Notamment, il n’existe aucune évidence pour soutenir la prescription des analgésiques et antiinflammatoires non stéroïdiens pour cette indication16 même s’ils sont abondamment (et raison nablement) utilisés en pratique courante. Le diagnostic est certain si les critères 1, 2 et 3 sont remplis.7 1. Douleur radiculaire • En dessous du genou pour L5 et S1 • Sur la face antérieure de la cuisse pour L3 et L4 ET 2a. Signe d’irritation radiculaire • Lasègue positif entre 30° et 70° (L5 ou S1) • Lasègue inversé (L3 ou L4) ou 2b. Déficit neurologique correspondant au dermatome • Moteur et/ou • Sensitif et/ou • Réflexe (rotulien pour L3 ou L4, achilléen pour S1) ET 3. Une hernie discale à l’étage et du côté correspondant à la douleur radiculaire traitement de la lomboradiculalgie par hernie discale. La détermination de la cause exacte de la lomboradiculalgie chez le sujet jeune en bonne santé habituelle n’est pas né cessaire, puisque le traitement reste le même, une fois les pathologies infectieuses, néoplasiques, rhumatologiques inflammatoires et vasculaires écartées.5 Des critères diag nostiques basés sur l’étude de Weinstein 6 ont été proposés (tableau 1).7 bases physiopathologiques de l’utilisation d’anti-inflammatoires L’utilité des traitements antiinflammatoires tels que les corticostéroïdes dans la lomboradiculalgie (sciatique) se base sur l’hypothèse pathogénique actuelle d’une interac tion de facteurs mécaniques 8 et chimiques (phénomènes inflammatoires, surtout par le TNFa, et immunologiques) à l’origine des manifestations cliniques.9 Les données clini ques et de laboratoire suggèrent que, même en l’absence de compression mécanique, les substances produites par le prolapsus discal peuvent induire des lésions fonction nelles et structurelles de la racine nerveuse.9 Cependant, la douleur ne survient que quand un événement mécani que s’y rajoute. Des travaux réalisés sur des modèles ani maux1013 suggèrent que les corticostéroïdes empêchent l’apparition de ces altérations radiculaires, expliquant ainsi le rationnel de leur administration. Corticostéroïdes par voie systémique Depuis 1979, seulement cinq essais randomisés contrô lés (corticostéroïdes systémiques versus placebo) ont été publiés (tableau 2). Aucune de ces études n’a permis de prouver une efficacité durable du traitement corticoïde. En effet, seule l’étude de Finckh et coll.20 a pu démontrer un résultat positif avec un effet transitoire sur la douleur du membre inférieur exprimée par une échelle visuelle analo gique (EVA). Cet effet a été observé dans une population souffrant d’une lombosciatique sévère et, bien que statisti quement significatif, était cliniquement très faible (5,7 mm (IC 95% : 0,310,9) sur l’EVA) ; il n’a duré que deux jours et a été suivi d’une recrudescence des sciatalgies. Concernant les études avec la dexaméthasone, aucune différence si gnificative avec le placebo n’a été rapportée en ce qui con cerne la douleur lombaire, la douleur globale, la fonction nalité globale, l’examen clinique, la consommation d’anal gésiques ou la nécessité de recourir à la chirurgie. Ainsi, sur la base de ces études à disposition17,19,20,22 l’American Pain Society déconseille la prescription de corticostéroïdes par voie systémique pour le traitement des lombalgies avec ou sans sciatique.23 Limitations des études Le nombre de participants dans ces études est relative ment faible compte tenu de la fréquence de la pathologie, affectant ainsi leur puissance à démontrer des différences Tableau 2. Caractéristiques des cinq études randomisées contrôlées de corticostéroïdes par voie systémique * p : 0,04 ; résultat modeste qui a duré seulement environ deux jours (cf. texte). EVA : Echelle visuelle analogique. Etudes Porsman et coll., 197917 Sujets randomisés Molécules 52 Dexaméthasone IM, 7 jours (dose totale : 156 mg) Outcomes primaires Examen clinique Résultats Négatif 198218 39 Dexaméthasone IM Réponse clinique Négatif Haimovic et coll., 198619 33 Dexaméthasone IM Douleur Négatif Finckh et coll., 2006 20 65 Méthylprednisolone IV, 1 dose de 500 mg Sciatalgie (EVA) pendant les trois premiers jours Positif * Friedman et coll., 2008 21 82 Méthylprednisolone IM, 1 dose de 160 mg Douleur à un mois Négatif Hedeboe et coll., 2042 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 19 octobre 2011 33_37_35930.indd 2 13.10.11 09:46 significatives. L’absence d’efficacité à long terme de ces mo dalités thérapeutiques pour une maladie, dont l’histoire naturelle est la rémission en quelques semaines ou mois,1 n’est pas surprenante. Il semble plus judicieux en effet d’étudier les effets à court et moyen termes tels que la douleur, la consommation concomitante d’analgésiques, la reprise du travail, les journées d’hospitalisation et la fonc tionnalité globale. Le recours à l’opération est néanmoins probablement le seul résultat à long terme qui doit être pris en considération. Corticostéroïdes épiduraux Cette technique consiste en une infiltration de l’espace épidural, soit par voie interépineuse, soit par le hiatus sacré (figures 1A et 1B). Les résultats des études sur l’efficacité de cette technique pour le traitement de la lomboradiculalgie sont contradictoires. Selon une revue,24 seulement quatre des douze essais analysés n’avaient pas de défauts métho dologiques. Dans une autre revue systématique,16 seule ment six des trente études sélectionnées étaient à la fois de bonne qualité et cliniquement pertinentes. D’autres études publiées après cette métaanalyse 2529 révèlent une atténuation de la symptomatologie douloureuse à court et moyen termes mais aucun effet à long terme ou sur le re cours à la chirurgie. Le nombre de sujets à traiter (NNT) pour obtenir une diminution de 50% de la douleur est de 3 ; il est de 7,3 si l’on fixe l’exigence à 75% d’amélioration.30 Le guidage radioscopique a montré son efficacité quelle que soit la voie d’abord (hiatus sacré ou interépineuse) mais le nombre d’infiltrations à proposer reste à définir de manière rigoureuse. Corticostéroïdes périradiculaires par voie foraminale Cette technique consiste en une infiltration sélective de A B la racine et/ou de la zone périradiculaire par un abord fora minal (figure 1C). Quatre essais randomisés ont étudié cette technique qui se veut plus sélective. L’étude de Riew et coll.31 a démontré une diminution significative du nombre d’opérations à quinze mois dans le groupe bétaméthasone dans une population souffrant de douleur radiculaire, liée à une herniation discale ou un canal lombaire étroit (dans ce dernier groupe l’amélioration clinique était plus impor tante). En 2001, Karppinen et coll.32 n’ont pas confirmé cet effet mais ont rapporté une diminution de la douleur à court terme dans le groupe méthylprednisolone + bupiva caïne. Si ce résultat subjectif positif a également été obser vé dans l’étude de Vad et coll.,33 qui a comparé l’injection foraminale de bétaméthasone à une injection intramuscu laire ciblée (trigger-point), il n’a par contre pas été confirmé dans l’étude de Ng et coll.34 En effet, cette dernière n’a pas retrouvé d’effet positif à trois mois sur la douleur, la fonc tionnalité ou la distance de marche suite à l’injection de méthylprednisolone par rapport au placebo. Comparaison des voies d’abord Trois études randomisées ont tenté de comparer entre elles les différentes voies d’injection. Deux études con cluent à la supériorité de la voie foraminale,35,36 une fois en comparaison à la voie épidurale postérieure 35 et une fois à la voie épidurale postérieure et à l’infiltration par le hiatus sacré.36 La troisième étude ne met pas en évidence de dif férence entre la voie foraminale et la voie épidurale posté rieure.37 Le tableau 3 compare de façon plus détaillée ces trois essais. Bien qu’une conclusion définitive ne puisse être donnée à ce jour en raison du faible nombre de patients inclus dans ces études, il se pourrait qu’une approche plus ciblée (voie foraminale) soit plus efficace à court et à moyen termes. Le nombre d’infiltrations nécessaires reste cepen dant à définir. C Figure 1. Voies d’infiltration épidurale A. interépineuse ; B. par le hiatus sacré et C. périradiculaire (foraminale). Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 19 octobre 2011 33_37_35930.indd 3 2043 13.10.11 09:46 Tableau 3. Caractéristiques des trois études randomisées de traitement locorégional par corticostéroïdes sous contrôle fluoroscopique Etudes Sujets randomisés et pathologies Thomas et coll., 2003 35 31 (sciatiques sur hernie discale) Ackerman et coll., 2007 36 90 (sciatiques sur hernie discale) Kolsi et coll., 2000 37 Molécules/techniques Outcomes • Dexaméthasone 5 mg • Voie épidurale postérieure vs périradiculaire • Douleur, examen clinique et qualité de vie à J6 et J30 • Douleur et qualité de vie à six mois • Triamcinolone 40 mg jusqu’à trois injections (selon réponse) • Voie épidurale postérieure vs hiatus sacré vs périradiculaire 30 (29 sciatiques ; • Cortivazol 3,75 mg 1 névralgie fémorale) + lidocaïne 100 mg • Voie épidurale postérieure vs périradiculaire effets indésirables Corticostéroïdes par voie systémique Les effets indésirables des corticostéroïdes par voie systémique sont bien connus et ne sont pas détaillés ici. Dans le cadre de leur utilisation pour lomboradiculalgie, les événements les plus fréquemment rapportés sont en rapport avec une augmentation des valeurs glycémiques. Corticostéroïdes épiduraux par voie postérieure Les effets indésirables des corticostéroïdes par voie épi durale sont dus à leur absorption systémique et/ou à la technique d’injection.38 Une revue 39 a rapporté des cas d’hypertension, de décompensation cardiaque et de prise de poids après infiltrations. La survenue d’un syndrome de Cushing iatrogène est exceptionnelle et la suppression de l’axe corticotrope, bien qu’également décrite, a eu un impact clinique indéterminé. La complication technique la plus fréquente est la ponc tion de l’espace sousarachnoïdien (risque de l’ordre de 2,5% dans une métaanalyse)40 suivie de la ponction vascu laire.41 Les rapports d’abcès, de lésions radiculaires et d’hématomes épiduraux demeurent extrêmement rares.38 Il existe également un risque d’effets neurologiques mineurs tels que l’aggravation transitoire de la sciatalgie, de réactions vagales, de céphalées, de flushing, de rétention urinaire, d’hypotension et de vomissements. Ces réactions sont le plus souvent transitoires et ne nécessitent pas de traitement spécifique.38 Corticostéroïdes périradiculaires par voie foraminale Une complication redoutable – mais très rare – des injec tions par voie foraminale est l’infarctus médullaire.42 Même dans des mains expérimentées, il existe un risque non chif frable de paraplégie, plus rare pour les infiltrations lombai res basses que cervicales, thoraciques et lombaires hautes. L’étiologie en est peu claire, l’hypothèse d’une embolisa tion artérielle médicamenteuse restant privilégiée. Cette complication ne semble pas dépendre du produit admi nistré (bien qu’aucun cas n’ait été signalé avec la dexamé thasone) ni de la technique de guidage (scanner ou scopie) Douleur à 2, 4, 12 et 24 semaines ; qualité de vie Douleur (lombaire et radiculaire) à J1-7 et à J28 ; fonctionnalité ; indice de Schober Résultats Supériorité de la voie périradiculaire à J6 (sauf pour la douleur). A J30 et à six mois pour la douleur Supériorité de la voie périradiculaire Pas de supériorité de l’une ou l’autre des voies d’administration utilisée. Parmi les cas rapportés, on note une importante prévalence de patients ayant déjà subi une intervention chirurgicale au niveau infiltré, alors que ce type de patients ne représente par ailleurs qu’une portion minime du nom bre total de patients infiltrés. conclusion Les différentes options thérapeutiques conservatrices de la lomboradiculalgie sont peu étudiées de manière contrôlée et les études existantes sont hétérogènes par leur qualité et les objectifs visés par le traitement. Aucune des études pu bliées sur le sujet ne permet d’encourager l’utilisation des corticostéroïdes par voie systémique. Quant à l’approche locorégionale, elle peut être envisagée lors d’un échec de traitement conservateur classique à l’aide d’antalgiques de palier II ou III selon l’OMS et d’antiinflammatoires non sté roïdiens. Il semble en effet que les infiltrations épidurales par voie postérieure puissent amener un bénéfice à court terme sur la symptomatologie douloureuse tandis que la voie péri radiculaire foraminale pourrait être plus efficace, mais au prix de complications potentiellement graves. En l’état des con naissances, il nous semble raisonnable, si une approche lo corégionale est choisie, de proposer en première intention la voie postérieure épidurale et de n’envisager éventuellement l’injection foraminale que pour les patients réfractaires à tout traitement, à condition qu’ils n’aient pas subi de chirurgie préalable au niveau d’infiltration considéré. De plus, ces gestes ne devraient être effectués qu’après en avoir soigneu sement pesé les risques et les bénéfices avec le patient. Implications pratiques > Le traitement de la lomboradiculalgie sans sanction chirurgi- cale repose sur une antalgie classique et un traitement d’antiinflammatoires non stéroïdiens > En cas d’échec du traitement antalgique, une infiltration locorégionale de corticostéroïdes peut être discutée avec le patient, afin de contrôler les symptômes à court terme > Les études publiées suggèrent que la prescription de corticostéroïdes par voie systémique n’est pas efficace : cette pratique n’est donc pas recommandée 2044 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 19 octobre 2011 33_37_35930.indd 4 13.10.11 09:46 Bibliographie 1 Weber H, Holme I, Amlie E. The natural course of acute sciatica with nerve root symptoms in a doubleblind placebo controlled trial evaluating the effect of piroxicam. Spine 1993;18:1433-8. 2 ** Genevay S, Atlas SJ, Katz JN. 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