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NOTRE DAME DE LA PAIX
MAISON DE RETRAITE MEDICALISEE - EHPAD
CONDITIONS D’ADMISSION
Fondée en 1923, la Maison de Retraite Notre Dame de la Paix reçoit des personnes âgées dans la mesure où leur
prise en charge relève d’un établissement mentionné à l’article 1 et 4 de la loi 75-535 du 30 juin 1975 relative aux
institutions sociales et médico-sociales :
™ personnes âgées seules ou en couples,
™ valides, semi-valides ou dépendantes,
de toutes villes ou régions, en fonction des places disponibles.
L’établissement n’accueille pas les personnes âgées souffrant de démences sévères à incidences violentes
verbales ou physiques, afin de préserver la sécurité des résidents et du personnel.
L’admission définitive sera prononcée par la direction après examen du questionnaire de santé annexé au présent
document, et du dossier administratif fourni par le résident.
LISTE DES DOCUMENTS A FOURNIR
1.
Administratifs :
¾
¾
¾
¾
¾
2.
1 photocopie de la carte d’identité,
1 justificatif des ressources (Déclaration des Revenus – Titres de Pension – Taxe foncière et Taxe
d’habitation – Relevés bancaires),
1 copie de l’assurance responsabilité civile personnelle,
1 copie de l’assurance pour les biens et objets personnels détenus au sein de la résidence.
Attestation d’allocation personnalisée d’autonomie (A.P.A.)
Médicaux :
¾
¾
¾
¾
¾
Carte Vitale avec son attestation, Carte Mutuelle
1 dossier médical établi par le dernier médecin traitant et dernier traitement médical,
Le questionnaire de santé (joint en dernière page de ce document),
1 certificat médical attestant de l’état de santé du résident (radio pulmonaire – test tuber).
Résultats des précédents bilans médicaux (prises de sang – radio – scanner – compte rendu hospitalier
…)
Si la direction le juge nécessaire, elle demandera l’avis du médecin traitant pour décider si la structure peut
répondre à l’état de santé du résident. Le document suivant est confidentiel, il restera dans votre dossier médical. Il
est indispensable pour décider de votre admission ou de votre inscription sur liste d’attente.
A L’ENTRÉE D’UN RÉSIDENT
Un contrat de séjour est signé entre l’Etablissement et le résident ou son représentant. Ce contrat est un
engagement réciproque.
Il propose une qualité de prise en charge de la personne âgée au niveau de l’hébergement, de la dépendance et
des soins.
D’autre part, le résident ou son représentant s’engage au paiement des factures avant le 15 du mois et verse :
Un chèque d’arrhes de 305 € pour la chambre (si réservation nécessaire, chèque qui sera déduit par la
suite sur la première facture),
Un dépôt de garantie d’une valeur d’un mois de frais de séjour.
961 Av. Colonel Picot - Brunet - 83100 TOULON - Tél. : 04 94 61 97 00 – Fax 04 94 61 97 37
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MAISON DE RETRAITE MEDICALISEE - EHPAD
A LA SORTIE DU RÉSIDENT
Le dépôt de garantie est remboursé.
Nous nous tenons à votre disposition pour de plus amples renseignements et espérons avoir répondu à vos
attentes.
N’hésitez pas à contacter notre secrétariat au 04.94.61.97.00.
Bruno KURTZEMANN
Directeur de l’établissement
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QUESTIONNAIRE DE SANTE
LE RESIDENT
LE REPRESENTANT
Nom :
Nom :
Prénom :
Date de
naissance :
Lieu de
naissance :
Adresse :
Prénom :
Qualité :
...........................................
...........................................
...........................................
...........................................
...........................................
Téléphone :
Adresse :
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
Téléphone :
Nom du Médecin Traitant
Téléphone
Afin de mieux vous connaître et de vous apporter des services de qualité nous vous prions de bien
vouloir répondre au questionnaire suivant.
ETAT ACTUEL
La personne peut-elle :
1. Se repérer dans le temps, les moments de la journée et dans les lieux ?
Oui
Avec de l’aide
Non
2. Se déplacer à l’intérieur de l’établissement pour se rendre dans les espaces communs (avec ou
sans canne, déambulateur, fauteuil roulant) ?
Oui
Avec de l’aide
Non
3. Se déplacer à l’extérieur de l’établissement à partir de la porte d’entrée sans moyen de transport ?
Oui
Avec de l’aide
Non
4. Se lever, se coucher, s’asseoir seul ?
Oui
Avec de l’aide
Non
Manger seule les aliments préparés ?
Oui
Avec de l’aide
Non
Assurer seule son hygiène corporelle ?
Oui
Avec de l’aide
Non
S’habiller, se déshabiller seule ?
Oui
Non
Avec de l’aide
Assumer l’hygiène de l’élimination fécale et urinaire ?
Oui
Avec de l’aide
Non
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5. Converser et/ou se comporter de façon sensée ?
Oui
Avec de l’aide
Non
6. Utiliser les moyens de communication (téléphone, sonnette, alarme) ?
Oui
Avec de l’aide
Non
7. Gérer
Oui
Non
ses propres affaires (budget, biens..) ?
Avec de l’aide
La personne présente-t-elle :
1. Des troubles de la conduite :
- désintérêt, replis sur soi, angoisse ?
- conduites agressives, irritabilité ?
- fugues, déambulation ?
Oui
Oui
Oui
Non
Non
Non
2. Des signes de dépression ?
Oui
Non
3. Des troubles du sommeil ?
Oui
Non
La personne a t elle suivi :
Un traitement psychiatrique ?
Si oui, nom du dernier médecin traitant :..........................................................
Oui
Non
TRAITEMENT ACTUEL :
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