autorisation parentale concernant les adherents mineurs pour la

Affiliation F.F.F.: 520101
Affiliation F.F.S.A. : 91/24
AUTORISATION PARENTALE CONCERNANT LES ADHERENTS MINEURS
POUR LA SAISON DE FOOTBALL 2011/2012
Je soussigné, (1) ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------demeurant: (2)
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------tel: (3) ---------------------------------------déclare, par la présente être le responsable légal de, (4) ---------------------------------------------------------------------------------------------J'autorise mon enfant à pratiquer le Football dans le cadre de la section de ST MICHEL SPORTS FOOBALL et, atteste avoir pris
connaissance des garanties d’assurances liées à la licence de Football.
Je reconnais avoir été informé, conformément à l’article 38 de la Loi n° 84-610 du 16 Juillet 1984, des possibilités de souscrire des
formules de garanties complémentaires susceptibles de réparer les atteintes portées à son intégrité physique (souscription des capitaux
invalidité et décès plus important), auprès de l’U.M.S.
Selon l’article 2, « Les consignes de sécurité », du règlement intérieur de SMS-Football :
A) Je m’engage à m’assurer de la prise en charge de mon enfant par les dirigeants responsables de
SMS-Football, à l’intérieur des installations sportives utilisées par cette section, et ceci, chaque fois qu’il se présentera pour participer
à une activité dispensée par cette section.
B) Lorsque mon enfant ne pourra être pris en charge par les dirigeants de la section, je veillerai à ce qu’il ne reste pas sur les
installations et, (cocher l'option choisie)
□
□
Je l'autorise à quitter seul, et par ses propres moyens, les installations sportives du club.
Je ne l’autorise pas à quitter seul, et par ses propres moyens, les installations sportives du club.
C) J’autorise cette section à transporter mon enfant dans des véhicules privés, ou en car, lors de déplacement à l’extérieur du club et
en aucun cas, je ne pourrai tenir pour responsable la personne le transportant ou le club.
Selon l’article 4 « L'hospitalisation en cas d'accident », du règlement intérieur de SMS-Football :
J’autorise cette section à prendre toutes les dispositions nécessaires concernant mon enfant, y compris en cas d’hospitalisation et/ou
d’opération, dans le cas où celui-ci serait blessé à l’entraînement, lors d’une compétition ou, à l’occasion d’un déplacement à l’extérieur
du club. Dans tous les cas, le dirigeant responsable de mon enfant devra me tenir informé par téléphone et, en cas d’impossibilité à
me joindre, prendra en mon nom, la décision qui s’impose pour le bien de mon enfant.
Selon l'article 12.1« Le droit à l'image », du règlement intérieur de SMS-Football :
J'autorise cette section à photographié mon enfant pendant les entrainements ou compétitions au sein même du club ou à l'extérieur
et, à utiliser son image pour les besoins du club ou de son site internet.
Si je n’étais pas d’accord avec l’une des clauses ci-dessus mentionnées, je me dois de le faire savoir au club par lettre
recommandée avec accusé de réception à: SMS FOOTBALL – BP 135 – 91241 St Michel/Orge.
Je déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur en vigueur, affiché dans l’enceinte du club de la section SMS-Football, et
m’y conformer en tous point.
Date et signature, précédée de la mention "lu et approuvé"
Fait à St Michel sur Orge le, _____/_____/2011.
Signature
(1) Préciser le nom et prénom du responsable légal de l’enfant. (2) Préciser votre adresse principale. (3) Préciser le n° de téléphone ou vous pouvez
être joint à tous moments et, en cas de changement en cour de saison prévenir le club. (4) Préciser le nom de votre enfant.
SMS FOOTBALL - BP 135 - 91241 ST MICHEL SUR ORGE -TEL/FAX 0169015051 - Mail : [email protected] - Site web : www.smsfootball.footeo.com