Bulletin d`inscription pour un mineur - Vourey

NOM ....................................................
CATEGORIE
PRENOM...............................................
DATE DE NAISSANCE ............................
Cadre réservé au secrétariat
LIEU ....................................................
ADRESSE .............................................
Photo
Demande de licence
Fiche club
Chèque jeunes – Carte M’RA
Cotisation
CODE POSTAL ......................................
VILLE ..................................................
E-MAIL ................................................
TEL ENFANT.........................................
Licence réceptionnée
TEL PERE …..........................................
TEL MERE …..........................................
 Carte M’RA N° ....................................
Haut
Bas
XS – S – M – L- XL - XXL
XS – S – M – L - XL – XXL
Pointure
……………
 Chèquier jeunes
PIECES A FOURNIR LORS DE VOTRE INSCRIPTION
 Photo d’identité
 1 ou plusieurs chèques, ou de l’espèce, pour la cotisation
 Le dossier d’inscription rempli et signé
 Un imprimé de demande de licence de la Ligue
 Le dossier d’inscription rempli
 1 chèque jeunes ou carte M’RA (chèque de caution supplémentaire si non fourni
lors l’inscription)
DANS LE CAS D’UNE NOUVELLE INSCRIPTION
 1 copie recto verso de la carte d’identité
 1 justificatif de domicile
 1 extrait d’acte de naissance
Pour tout renseignement
Céline
Manu
06 82 18 35 22
06 32 64 85 37
www.vourey-sports.fr
https://www.facebook.com/vourey.sports/
https://www.facebook.com/Gpt.Fure.Isere/
Je soussigné(e), ..............................................................., Père / Mère / Tuteur,
de l’enfant ......................................................................................................
 autorise mon enfant à pratiquer le football au sein du club de Vourey-Sports pour la
saison
 certifie sur l'honneur que le véhicule personnel utilisé pour le transport des joueurs, lors
des déplacements sur les lieux des matchs, est assuré,
 autorise mon enfant à être transporté dans les véhicules personnels des
accompagnateurs bénévoles de VOUREY SPORTS FOOTBALL, lors des déplacements
pour les matchs prévus par le calendrier du District de l’Isère de Football ou des matchs
amicaux ou des tournois
 m’engage à n’entreprendre aucune action judiciaire à l’encontre des conducteurs des
véhicules ou des accompagnateurs du club
 accepte que mon enfant participe aux différentes activités organisées par le club ou
auxquelles participe le club (stages, tournois, rencontres officielles…) et donc à
emprunter les moyens de transports choisis par le club,
 autorise l’accompagnateur du club à prendre toutes mesures utiles en cas d’urgence
(transport, admission en centre hospitalier, anesthésie locale ou générale…) et déclare
que cette autorisation est valable pour la durée de prise en charge de l’enfant,
transport compris.
 reconnais avoir pris connaissance que le club souscrit une assurance de groupe et que
je peux personnellement souscrire une complémentaire individuelle à cette assurance,
 autorise le club à utiliser et transmettre au sein du club, à des fins organisationnelles,
les renseignements collectés lors de mon inscription (téléphone, mail…).
 autorise VOUREY SPORTS FOOTBALL dans le cadre exclusif de l’activité sportive, à
filmer et photographier mon enfant, et à reproduire à reproduire, diffuser et publier son
image notamment dans :
 le journal du club
 la plaquette de représentation des activités du club
 les expositions au sein du club
 le journal local
 le cadre de présentations des activités sur internet
 tout autre support pour promouvoir l’activité du football
Fait à VOUREY le
Signature