COLLEGE / LYCEE MONTCHAPET DIJON

AS COLLEGE MONTCHAPET DIJON
AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné (e) ………………………………. (Père, Mère, Tuteur) demeurant (adresse) :
…………………………………………………………………………………….. ,
-
Autorise l’élève ……………………………….. né(e) le ..…../…..../…...., de la classe de
…………., à faire partie de l’Association Sportive de son établissement d’enseignement
-
J’accepte que les responsables de l’association sportive et / ou de l’UNSS autorisent en
mon nom une intervention médicale ou chirurgicale en cas de besoin ( à rayer en cas de refus).
-
Autorise ce dernier à se déplacer librement dans le cadre de l’UNSS, pour se rendre sur les
lieux de compétition.
J’accepte – Je n’accepte pas : (rayer la mention inutile) que des photos et vidéos de
-
mon enfant soient prises.
-
J’autorise – Je n’autorise pas: (rayer la mention inutile) leur diffusion sur support
médiatique existant (Journaux, Revue UNSS, etc.….).
Téléphone Mercredi Après-midi :……….…………
Téléphone Soirée : ………………….…….
Adresse électronique :……… …………....……….@......................
Fait à ………………………….. le………………
Signature du responsable :
Ci joint un chèque de 25euros, montant de l’adhésion à « association sportive du collège
Montchapet » pour l’année scolaire 2016/2017 pour la licence.
L’AS a souscrit une assurance auprès de la MAIF permettant aux licenciés de bénéficier de la
garantie « Indemnisation des dommages corporels ».Néanmoins si vous le souhaitez, vous pouvez
souscrire moyennant 10,65 € une garantie optionnelle « I.A sport+ »qui reprend les postes de
préjudice de la garantie de base, mais avec des plafonds revus à la hausse. Elle intègre également
des prestations d’assistance à domicile.
Activités pratiquées (ne répondre non que pour les activités que vous ne voulez pas que votre enfant
pratique) :
Handball
oui / non
Cross (ponctuel)
oui / non
Badminton
oui / non
Futsal
oui / non
Arts du cirque
oui / non
Basket
oui / non
Activités de pleine nature
oui / non