16 03 07 Candidature

Dossierdecandidature:
RaisonSociale:__________________________________________________________________________________ Adresse: _________________________________________________________________________________________ Codepostal:__________________________________ Ville:___________________________________________ Téléphonefixe:_______________________________ SiteInternet:http://www.____________________________________________
Statutjuridique:______________________________ Nometprénomdelapersonnereprésentantlastructure:
__________________________________________________ __________________________________________________ Téléphoneportable:_________________________ Email:_________________________________________ @_______________________________________________ Vousavezagienqualité́ de:
☐Particulier
☐Association
☐Entreprise
☐Collectivité́ locale
Présentationdevotreaction:
Intitulédel’action:.........................................................................................................................
Quelsontétélesélémentsdéclencheurs,lamotivation?
Quelétaitvotreobjectifprincipal?
Décrivezvotreprojet,samiseenplace,lesressourcesqu’ilaimpliquées(financières,
humaines,matérielles).
Quelbilanentirez-vous?
Votreactionpeut-elleêtrereproduiteailleurs?
Quelschangementsyapporteriez-vous?
Faità: _________________________________________ Le:_____________________________________________ Signatureducandidat