Formulaire de demande de Mise en place d`une installation

Communauté de communes du Canton de Lorris
SPANC
BP7– Parc d’Activités du Pays de Lorris-45260 Lorris
Tél. : 02.38.92.31.11 fax: 02.38.92.38.88
mail: [email protected]
DEMANDE DE MISE EN PLACE D’UN SYSTEME D’ASSAINISSEMENT NON COLLECTIF
PERMIS DE CONSTRUIRE / DECLARATION PREALABLE / REHABILITATION
Date de la demande:
N° Dossier:
COMMUNE DE:
Réservé SPANC
Réservé SPANC
COORDONNEES DU DEMANDEUR:
Tél.: ……………………………………………………. / Fax : ……………………………………………………………….
Mail :…………………………………………………………………………………………………………………………….
ADRESSE DE L’INSTALLATION:
Le permis de construire a-t-il été déposé?□ OUI □ NON
-Numéro du permis de construire:……………………………...
Date de dépôt:…………………………………
Référence cadastrale de la ou les parcelle(s):……………………………...
COORDONNEES DE L’INSTALLATEUR:
Tél.: ……………………………………………………. / Fax : ……………………………………………………………….
Mail : …………………………………………………………………………………………………………………………….
CARACTERISTIQUES DE L’IMMEUBLE
HABITATION INDIVIDUELLE:
□ Neuve
□ Existante
□ Résidence principale
□ Résidence secondaire
Nombre de pièces principales (*) : …………….
((*) nombre de chambre +2)
HABITATION COLLECTIVE:
□ Neuve
□ Existante
Nombre de logements: ………...
Nombre total de pièces principales constituant l’habitation collective: ……………...
AUTRES LOCAUX: (joindre un plan + description de l’activité)
CARACTERISTIQUE DU TERRAIN ET DE SON ENVIRONNEMENT
1– TERRAIN:
•
•
•
•
Superficie totale de la parcelle:………………………………………..m²
Occupation de l’emplacement: (pelouse, friche, culture, arbres…)…………………………...
Mode d’alimentation en eau potable: □ Réseau public □ Alimentation privée
□ Source
Pente du terrain: □ Faible: <5%
□ Moyenne: entre 5 et 10%
□ Forte: >10%
□ Puits
2– SITUATION:
Est-il situé dans un périmètre de protection de captage? (s’adresser en Mairie) □ OUI
Est-il situé à moins de 100m d’un élevage? □ OUI
□ NON
□ NON
3– NATURE DU SOL:
Une étude de sol a-t-elle été réalisée? □ OUI
□ NON (si oui, joindre une copie du rapport)
4– CAS D’UN SOL IMPERMEABLE OU PEU PERMEABLE : (K<15mm/h)
Existe-t-il un exutoire sur la parcelle ou en limite de parcelle?: □ OUI
□ NON
Si oui: nature de l’exutoire: □ Cours d’eau
□ Fossé
□ Autres (préciser):…………………………….
Si l’exutoire est un fossé, préciser : □ Communal
□ Départemental
□ Privé
Si rejet dans un fossé départemental ou mitoyen : autorisation de rejet dans l’exutoire : □ OUI
□ NON
Si oui, joindre une copie de l’autorisation
5– EAU SOUTERRAINE:
Présence d’un captage d’eau à proximité? (puits, forage, etc…) □ OUI
□ NON
Si oui,
•
Est-il destiné à la consommation humaine? □ OUI
□ NON
•
Niveau de l’eau par rapport au sol:……………………………………...m
•
Distance entre le captage et le dispositif de traitement:………………...m
CARACTERISTIQUES DU PROJET
1– PRETRAITEMENT:
•
•
•
•
Fosse toutes eaux: volume :……………………………..Litres (3m3 jusqu’à 3 chambres + 1m3 par chambre supplémentaire)
□ Préfiltre ou décolloïdeur intégré □ Préfiltre ou décollo¨deur dissocié (volume: ……………...Litres)
Appareils annexes:
□ Bac dégraisseur: volume:…………….Litres
□ Autres (préciser):……………………………………………………………………………………..
Ventilation primaire : □ OUI
□ NON
Ventilation secondaire : □ OUI □ NON
2– EPURATION ET EVACUATION DES EAUX PRETRAITEES:
•
Sol perméable: épandage souterrain (Etude de sol obligatoire)
□ Epandage à faible profondeur en sol naturel
□ Epandage sur sol en pente
□ Lit d’épandage
-Nombre de tranchées:……………….
-Longueur unitaire des tranchées:………………m
Surface totale réservée à l’épandage:………………..m²
Profondeur des tranchées:…………………..m
•
Sol imperméable: Filtre à sable drainé
□ Filtre à sable vertical drainé
□ Filtre à sable horizontal drainé
□ Filtre compact à zéolithe
-Longueur:………………….m
- Largeur:………………………..m
- Surface:………………………...m²
- Filtre à sable étanche?
□ OUI
□ NON (géomembrane imputrescible et imperméable)
-Rejet : Exutoire
□ Fossé privé
□ Fossé communal
□ Fossé départemental
□ Autres (préciser):……………………..
□ Rivière
- Nom: ……………………………………………………
□ Réseau eaux pluviales
□ Réseau de drainage
•
Dispositifs agréés
Marque : …………………………………………………………..
Gamme : ……………………………………………………...
Nombre d’équivalent-habitant (EH) : ……………………………..
N° d’agrément : …………-……………………….
Point de rejet : …………………………………………………………………...
•
Sol avec présence d’une nappe phréatique : Tertre d’infiltration
- Longueur :…………………………..m
-Largeur :…………………………..m
- Surface au sommet du tertre :………………………..m²
- Surface à la base du tertre :………………………….m²
- Caractéristique du poste de relevage:
Volume de bâchée :…………………….Litres
Volume total :…………………………..Litres
Caractéristiques de la pompe :
•
Sol trop perméable (calcaire fissuré…) : Filtre à sable non drainé
-Longueur :…………………m
- Largeur :……………………….m
- Surface:………………………..m²
3– OUVRAGE DE REL7VEMENT :
Situation : □ en amont de la fosse
□ en aval de la fosse
□ en aval du traitement
Volume de bâchée : …………………..Litres
Clapet anti retour : □ OUI □ NON
3– EVACUATION DES EAUX PLUVIALES :
Le rejet des eaux pluviales est formellement interdit dans l’installation d’assainissement des eaux usées.
□ Réseau de surface (fossé, réseau pluvial, etc.)
□ Infiltration sur la parcelle
OBSERVATIONS PARTICULIERES :
PIECES A JOINDRE IMPERATIVEMENT A CETTE DEMANDE
⇒
⇒
⇒
Plan de situation de la ou les parcelle(s) concernée(s)
Plan de masse coté au 1/500 ou 1/250 précisant:
▪ La position de l’immeuble et des immeubles voisins
▪ L’implantation et le descriptif PRECIS du dispositif d’assainissement non collectif sur la parcelle
▪ L’emplacement des puits, sources, ruisseaux, fossé, exutoire, arbres, etc.)
▪ La pente du terrain
Planning prévisionnel des travaux de mise en place du système d’assainissement non collectif
REMARQUES IMPORTANTES
▪ Le SPANC est un service public industriel et commercial. Il est donc soumis à une redevance pour service rendu. Cette
redevance sera fixée à 60€ pour la conception (sauf si une étude de sol a été réalisée) et 60€ pour la réalisation.
▪ En aucun cas, l’installation d’un dispositif d’assainissement non collectif ne doit être entreprise avant l’approbation du dossier.
▪ La qualité de fonctionnement de l’installation dépend de sa conception, du soin apporté à la réalisation et de son entretien et:
- Dispositif adapté à l’immeuble et à la nature du sol
- Vidange au minimum tous les quatre ans des fosses septiques et toutes eaux
Le propriétaire et l’installateur s’engagent à:
⇒
Réaliser l’installation conformément à la réglementation et au projet accepté, après réception de l’avis favorable du SPANC
⇒
A ne recouvrir l’installation qu’après avis du SPANC sur la bonne exécution de celle-ci.
Le propriétaire :
Je soussigné(e) M./Mme………………………………………………..atteste de l’exactitude des renseignements ci-dessus.
Signature :
L’installateur : (si différent du propriétaire)
Signature :
AVIS DU SPANC
□ Avis favorable: la filière d’assainissement projetée est conforme aux caractéristiques de l’habitation et à l’ensemble des
contraintes environnementales du terrain étudié.
□ Avis conforme sous réserve:
□ Avis défavorable: la filière d’assainissement projetée n’est pas adaptée aux caractéristiques de l’habitation et à l’ensemble des
contraintes environnementales du terrain étudié.
Commentaires:
Le Président de la Communauté de communes
Maire d’OUSSOY-EN-GATINAIS
Le technicien chargé de l’instruction du dossier
Transmis en mairie le:……………………………………….