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FICHE DECLARATIVE DE DEMANDE DE
Version 2016 FICHE DECLARATIVE DE DEMANDE DE PRESTATION Service Public d’Assainissement Non Collectif (SPANC) Coordonnées du propriétaire Nom, Prénom Adresse Code postal Commune Téléphone Email Nom, Prénom Adresse de facturation Adresse Code postal Immeuble concerné par la demande Commune Adresse Code postal Commune Référence cadastrale Type de prestation demandée Mise en œuvre d’une installation d’assainissement non collectif neuve ou à réhabiliter Contrôle de conception et de bonne implantation avec étude de sol et préconisation de filière réalisé par le SPANC Diagnostic de l’installation d’assainissement non collectif Contrôle de bon fonctionnement et d’entretien de l’installation d’assainissement non collectif dans le cadre d’une transaction immobilière Contrôle de conception et de bonne implantation sans étude de sol et préconisation de filière réalisé par le SPANC. (Joindre étude de sol à la fiche déclarative) Contrôle de bon fonctionnement et d’entretien de l’installation d’assainissement non collectif Par la présente, je reconnais avoir pris connaissance des conditions financières du service (voir tarifs au verso) et m’engage à les respecter. Fait à : le \ Signature \ Adresse administrative : Hôtel de Ville – Place de la République - 08300 RETHEL Tél. 03.52.10.01.00 - Fax : 03.24.39.74.12 - Mél. : [email protected] Version 2016 Tarifs Montant Intitulé de la prestation : 350 euros Contrôle de conception et de bonne implantation avec étude de sol et préconisation de filière réalisé par le SPANC 150 euros Contrôle de conception et de bonne implantation sans étude de sol et préconisation de filière réalisé par le SPANC 70 euros Contrôle de bonne exécution de l’installation d’assainissement non collectif 150 euros Contrôle de bon fonctionnement et d’entretien de l’installation d’assainissement non collectif dans le cadre d’une transaction immobilière 150 euros Contrôle de bon fonctionnement et d’entretien à la demande expresse d’un usager Adresse administrative : Hôtel de Ville – Place de la République - 08300 RETHEL Tél. 03.52.10.01.00 - Fax : 03.24.39.74.12 - Mél. : [email protected]
