FORMULAIRE DE PRE

ANNEE SCOLAIRE 2017-2018
SCHOOL YEAR 2017-2018
DEMANDE D’INSCRIPTION / APPLICATION FORM
La demande d’inscription doit comprendre / Please join the following document
1- le formulaire rempli / completed form
2- les livrets scolaires des deux dernières années / report cards from the past two years
3- le règlement des frais d’inscription ($300)* / application fees payment ($300)*
*Paiement par cheque à envoyer à P.O. Box 841686 Houston TX 77084 / Payment by check to be sent to P.O. Box 841686 Houston TX 77084
INFORMATION SUR L’ENFANT / CHILD INFORMATION
Prénom(s) / First Name
Prénom d’usage / Preferred Name
Nom /Family Name
Genre - Gender
F - M
Date et lieu de naissance (MM/JJ/AAAA) / Date and place of birth (MM/DD/YYYY)
Niveau de l’élève en anglais / English level
Débutant / Beginner
Avancé / Advanced
Nationalité(s) / Nationality(ies)
Niveau de l’élève en espagnol / Spanish level
Débutant / Beginner
Avancé / Advanced
INFORMATION SUR L’ECOLE / SCHOOL’S INFORMATION
Classe actuelle / Current grade
Classe demandée / Applying for grade
Date d’arrivée de l’élève au LIH / Expected date of arrival
Nom et adresse de l’école actuelle / Name and address of present school
Téléphone / Phone number
Fax / Fax
École(s) précédente(s) par ordre chronologique
(ajouter une feuille séparée si nécessaire) /
previous school (s) from most recent
Courriel / Email address
Année scolaire / School year
Classe / Grade
Raison du départ / Reason for leaving
Comment avez-vous entendu parler du Lycée? Pourquoi avez-vous choisi l’école? / How did you hear about the Lycée? Why did you choose the school?
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Copyright © LYCEE INTERNATIONAL DE HOUSTON, 15950 PARK ROW DR, HOUSTON TX 77084
INFORMATION SUR LA FAMILLE / FAMILY INFORMATION
Langue(s) parlée(s) à la maison / language(s) spoken at home
Parent/Parent
Tuteur
1 /Guardian 1
Nom et prénom : M. Mme./First and last name :Mr.;Mrs.;Ms.___________________________________________________________
Nationalité/Nationality (ies) : _____________________________ Lien avec l’élève/Relation to student : _______________________
Adresse: (rue, appartement, ville, code postal, pays) / Address : (Street, Apartment, City, zip code, Country) :
____________________________________________________________________________________________________________
Tél: dom./Home phone number_____________________________
Portable/Cell:_____________________________________
Courriel de correspondance avec l’école/ Email for school’s correspondance:
_____________________________________________________________________________________________________________
Tél (Bureau)/Office phone number_________________________
Occupation/Occupation: ______________________________
Nom et adresse de l’employeur? Employer’s name and address_________________________________________________________
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Parent/Parent
Tuteur
2 /Guardian 2
Nom et prénom : M. Mme./First and last name :Mr.;Mrs.;Ms.___________________________________________________________
Nationalité/Nationality (ies) : _____________________________ Lien avec l’élève/Relation to student : _______________________
Adresse: (rue, appartement, ville, code postal, pays) / Address : (Street, Apartment, City, zip code, Country) :
____________________________________________________________________________________________________________
Tél: dom./Home phone number_____________________________
Portable/Cell:_____________________________________
Courriel de correspondance avec l’école/ Email for school’s correspondance:
_____________________________________________________________________________________________________________
Tél (Bureau)/Office phone number_________________________
Occupation/Occupation: ______________________________
Nom et adresse de l’employeur? Employer’s name and address_________________________________________________________
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L’élève a-t-il des
besoins
particuliers dans
les domaines
suivants :
(prière de
détailler)/ Does
the student have
any special
needs (Please
explain)
Apprentissage / Learning:
Médical/Medical:
Mobilité réduite/Reduced mobility:
Allergies/Allergies
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Date:
_____________________________________________________
Signature
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