FORMULAIRE DE PRE
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FORMULAIRE DE PRE
ANNEE SCOLAIRE 2017-2018 SCHOOL YEAR 2017-2018 DEMANDE D’INSCRIPTION / APPLICATION FORM La demande d’inscription doit comprendre / Please join the following document 1- le formulaire rempli / completed form 2- les livrets scolaires des deux dernières années / report cards from the past two years 3- le règlement des frais d’inscription ($300)* / application fees payment ($300)* *Paiement par cheque à envoyer à P.O. Box 841686 Houston TX 77084 / Payment by check to be sent to P.O. Box 841686 Houston TX 77084 INFORMATION SUR L’ENFANT / CHILD INFORMATION Prénom(s) / First Name Prénom d’usage / Preferred Name Nom /Family Name Genre - Gender F - M Date et lieu de naissance (MM/JJ/AAAA) / Date and place of birth (MM/DD/YYYY) Niveau de l’élève en anglais / English level Débutant / Beginner Avancé / Advanced Nationalité(s) / Nationality(ies) Niveau de l’élève en espagnol / Spanish level Débutant / Beginner Avancé / Advanced INFORMATION SUR L’ECOLE / SCHOOL’S INFORMATION Classe actuelle / Current grade Classe demandée / Applying for grade Date d’arrivée de l’élève au LIH / Expected date of arrival Nom et adresse de l’école actuelle / Name and address of present school Téléphone / Phone number Fax / Fax École(s) précédente(s) par ordre chronologique (ajouter une feuille séparée si nécessaire) / previous school (s) from most recent Courriel / Email address Année scolaire / School year Classe / Grade Raison du départ / Reason for leaving Comment avez-vous entendu parler du Lycée? Pourquoi avez-vous choisi l’école? / How did you hear about the Lycée? Why did you choose the school? ______________________________________________________________________________________________________________________________ Copyright © LYCEE INTERNATIONAL DE HOUSTON, 15950 PARK ROW DR, HOUSTON TX 77084 INFORMATION SUR LA FAMILLE / FAMILY INFORMATION Langue(s) parlée(s) à la maison / language(s) spoken at home Parent/Parent Tuteur 1 /Guardian 1 Nom et prénom : M. Mme./First and last name :Mr.;Mrs.;Ms.___________________________________________________________ Nationalité/Nationality (ies) : _____________________________ Lien avec l’élève/Relation to student : _______________________ Adresse: (rue, appartement, ville, code postal, pays) / Address : (Street, Apartment, City, zip code, Country) : ____________________________________________________________________________________________________________ Tél: dom./Home phone number_____________________________ Portable/Cell:_____________________________________ Courriel de correspondance avec l’école/ Email for school’s correspondance: _____________________________________________________________________________________________________________ Tél (Bureau)/Office phone number_________________________ Occupation/Occupation: ______________________________ Nom et adresse de l’employeur? Employer’s name and address_________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ Parent/Parent Tuteur 2 /Guardian 2 Nom et prénom : M. Mme./First and last name :Mr.;Mrs.;Ms.___________________________________________________________ Nationalité/Nationality (ies) : _____________________________ Lien avec l’élève/Relation to student : _______________________ Adresse: (rue, appartement, ville, code postal, pays) / Address : (Street, Apartment, City, zip code, Country) : ____________________________________________________________________________________________________________ Tél: dom./Home phone number_____________________________ Portable/Cell:_____________________________________ Courriel de correspondance avec l’école/ Email for school’s correspondance: _____________________________________________________________________________________________________________ Tél (Bureau)/Office phone number_________________________ Occupation/Occupation: ______________________________ Nom et adresse de l’employeur? Employer’s name and address_________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ L’élève a-t-il des besoins particuliers dans les domaines suivants : (prière de détailler)/ Does the student have any special needs (Please explain) Apprentissage / Learning: Médical/Medical: Mobilité réduite/Reduced mobility: Allergies/Allergies __________________________________________________ Date: _____________________________________________________ Signature Copyright © LYCEE INTERNATIONAL DE HOUSTON, 15950 PARK ROW DR, HOUSTON TX 77084