Fiche d`information Courtier
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Fiche d`information Courtier
Fiche d’information Courtier Coordonnées Nom du courtier / dénomination sociale Nom commercial du courtier (si différent) Adresse Administrateur / dirigeant (nom, titre) Registre de commerce Numéro d’immatriculation Nom de la personne de contact Téléphone professionnel Fax Adresse e-mail Site internet du courtier Informations commerciales Quel est votre volume de primes estimé pour les produits de Globality Health dans les 12 prochains mois? Contrats individuels (EUR, USD, GBP) Contrats groupe (EUR, USD, GBP) Date de commencement des activités du courtier Avez-vous une assurance responsabilité professionelle en vigueur? Oui Non Si oui, merci d’indiquer Nom de l’assureur Limite d’indemnisation Validité du au Merci de bien vouloir fournir les informations suivantes sur votre agrément dans votre pays d’établissement : Autorité de surveillance Numéro d’agrément Coordonnées bancaires pour le paiement des commissions Nom de la Banque Adresse Nom du compte Numéro de compte Code banque (banque située au Royaume-Uni) Numéro IBAN (banque européenne) Code Swift/BIC Langue utilisée pour le relevé périodique des commisions / à envoyer par Anglais E-mail Allemand Espagnol Français Néerlandais Courrier Déclaration Je déclare par la présente que les informations données dans cette fiche d’information sont exactes et véridiques : Signature Date Nom Position Merci de bien vouloir joindre les documents suivants afin de compléter votre dossier : copie de votre immatriculation auprès du registre de commerce certificat d’assurance de responsabilité professionnelle copie de votre agrément