ANMELDEFORMULAR Porsche Carrera CUP 2001

Formulaire de proposition pour la saison de course 2013
MURETTE SA Courtier d’assurances, Thunstrasse 18, CH-3000 Berne 6
Tél. +41 (0)31 357 40 40 – Fax +41 (0)31 357 40 49 – [email protected] – www.rennkasko.ch
Offre
Demande
Preneur d’assurance
Nom du team:
NPA / Lieu / Rue:
Téléphone / Fax / Mail:
Données concernant le vehicule
Marque:
Type:
No de châssis:
Catégorie de véhicule:
No mâtricule:
Année de construction:
Si le véhicule est en leasing?
Oui
No de départ:
Non
Valeur à neuf en EUR:
Valeur vénale en EUR:
Somme d’assurance
Somme d’assurance (min. 50% de la valeur à neuf) en EUR:
Avez-vous droit à la déduction pour impôt anticipé?
Oui
Non
Calendrier des courses
Combien de courses:
Serie:
Lieu et date:
Lieu et date:
Lieu et date:
Lieu et date:
Lieu et date:
Lieu et date:
Lieu et date:
Lieu et date:
Lieu et date:
Lieu et date:
Indications sur le conducteur (Une proposition séparée doit être remplie pour chaque conducteur!)
Nom/Prénom:
Date de naissance:
Date de naissance:
Date de naissance:
Depuis quand pratiquez-vous la course automobile?
Dans quelle classe de course avez-vous concouru en 2012?
Résultats de course 2012:
IMPORTANT!
Accidents en
2011
2012
Nombre:
Montant total des dégâts env. EUR:
Où étiez-vous assuré jusqu’à maintenant? Compagnie d’assurance / courtier:
Déclaration du conducteur
Je confirme par la présente que mes renseignements sont conformes à la vérité. En cas d’indications incomplètes ou non conformes à la
vérité concernant des sinistres antérieurs, l’assureur est libéré de toute obligation de prestation. J’autorise en outre la MURETTE SA à
prendre des renseignements auprès de l’assureur/courtier précédent et de l’organisateur.
Lieu et date:
Signature:
Signature de l’assurée
Lieu et date:
Signature:
La proposition doit être intégralement remplie, à défaut de quoi nous ne pourrons vous soumettre une offre!