Votre Courtier en Assurances, Votre Conseiller Patrimonial
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Votre Courtier en Assurances, Votre Conseiller Patrimonial Tél. : +33(0)5.56.54.90.07 Fax : +33.(0)5.56.54.94.62 E-mail : [email protected] Website : www.cabinetm2a.com Résidence Villa de France 47, avenue Lamartine 33120 ARCACHON SOUSCRIPTEUR Mlle Mme Nom Prénom Date de naissance Téléphone E-mail M. Adresse Complément Code postal Ville Pays RISQUE Adresse Complément Code postal Ville Pays Type de bien Maison Appartement Chambre Qualité Locataire Propriétaire Occupant à titre gratuit Surface totale Usage Rés. Principale Rés. secondaire Nombre de pièces (hors pièces d'eau) Nombre de pièces de plus de 40m² Etage pour les appartements Nombre d'étages dans l'immeuble Portes donnant sur l'extérieur munies d'un système de fermeture à 3 points Ensemble des fenêtres munies de volets et/ou grilles Présence de cheminée Système de prévention incendie non cheminée détecteur de fumée Véranda Jardin Piscine Dépendances (garage, cellier, pool-house...) oui oui oui oui GARANTIES Valeur du mobilier Dont objets de valeur (%) Remplacement à neuf Contenu en dépendances Extension jardin oui oui oui oui oui poêle insert alarme incendie non non non non si oui, superficie non si oui, superficie non non si oui, superficie Assurance scolaire oui non Préciser les informations sur les enfants Nom Prénom Date de naissance non non non ANTECEDANTS Assureur précédant Police d'assurance précédente Nombre de sinistres sur les 24 derniers mois Résiliation assureur sur les 24 derniers mois COTISATIONS Fractionnement Moyen de paiement annuel chèque oui semestriel prélèvement non mensuel Formulaire à retourner complété à [email protected]. Activité de Courtage Courtier d'Assurance ou de Réassurance – N° ORIAS 07001083 Membre de la CCSA SFAC Soumis à l'activité de l'ACAM Activité Immobilière Intermédiation immobilière N° Carte Professionnelle Transaction : 33009-2893 Garantie Financière 30,426 €en Transaction Assuré auprès de CGPA sous le N°RCPI0118 Activité Conseil en Gestion de Patrimoine Conseil en Investissement Financier – CIF Membre N°E001924 de l'Anacofi-CIF, association agréée par l'AMF Démarcheur Bancaire ou Financier Assuré auprès de CGPA sous le N°RCPI0118 Courtier en Opérations de Banque et en Services de Paiement Mandataire d'Intermédiaire en Opérations de Banque et en Services de Paiement