BUlleTIN D`INScRIpTION

Bulletin d’inscription
stage
Stage Théâtre,
Théâtre, Burlesque
Burlesque
Stage
et Arts
Arts plastiques
plastiques
et
Organisépar
parl’association
l’associationChiloé*
Chiloé*ààMillery
Millery
Organisé
Du lundi 6 au vendredi 10 juillet 2015
De 9h30-12h30 et de 14h à 17h (Prévoir pique-nique)
// AUTORISATIONS
Je soussigné(e)…………………...…………………….…………….........………............
responsable de l’enfant ………..……………………………………………......…......
- autorise le responsable d’activité à prendre toutes les
mesures appropriées au cas où mon enfant aurait besoin de
soins urgents médicalement constatés
- autorise mon enfant à rentrer seul :  OUI
 NON
- autorise …….............……..........………….…..à récupérer mon enfant
après la séance
- autorise l’association à réaliser, dans le cadre exclusif de
son activité, des images fixes de mon enfant et autorise
l’utilisation, la publication et la diffusion de ces images sur
tout support de communication de l’association (site internet,
plaquette d’information,…) sans limite dans le temps :
 OUI
 NON
Date :
Signature (précédée de la mention « lu et approuvé »)
Bulletin à renvoyer
accompagné d’un chèque de 35€ d’arrhes à l’ordre de Chiloé* Millery
à l’adresse suivante : Association Chiloé 40 rue de Geltines 69390 Millery
Isabelle PAQUET : 06 74 19 64 33 - [email protected] - http://ombrecuvier.wordpress.com
NOM : …………………….…..............PRÉNOM : …………………………....…
DATE DE NAISSANCE : …………………………………………...………….......
ÉCOLE FRÉQUENTÉE : ……………….…..…….…CLASSE : ……………...
ADRESSE …….………………………………………...………………………............
CODE POSTAL : …………..…VILLE :…………………………........……………
TEL FIXE : ………….……………TEL PORTABLE : ………….………....…….
ADRESSE MAIL : ……………………………………………………….........……...