QUESTIONNAIRE/PROPOSITION* - Chelsea

Code intermédiaire Intermédiaire Date QUESTIONNAIRE/PROPOSITION*
RESPONSABILITE CIVILE ENTREPRISE
*(faisant partie intégrante du contrat)
RENSEIGNEMENTS GENERAUX
NOM DE L’ENTREPRISE :
Siège social :
Code Postal :
Ville :
Situation du Risque :
Nombre de sites (effectifs,production, fabrication, expédition etc…) :
Téléphone :
Télécopie :
Internet :
Nom du responsable assurances :
Forme juridique :
Date de Création :
N° Siret :
Code NAF :
1
CHELSEA INSURANCE GROUP
Chiffre d’affaire H.T. (par activité) :
Marge brute (annuelle) :
Croissance annuelle (%) :
Effectif :
Autres établissement ou filiales lié(s) à un Groupe :
 ETABLISSEMENT SOUMIS A :
- AUTORISATION
oui
non
- AUTORISATION avec AS
oui
non
- ENREGISTREMENT
oui
non
- DECLARATION
oui
non
- NON CLASSE
oui
non
◊ Demander l’ ICPE si soumis à autorisation , enregistrement ou déclaration
 DESIGNATION PAR NATURE DES PRODUITS FABRIQUES/VENDUS:
Joindre plaquette de présentation et fiches techniques
 CHIFFRE D’AFFAIRES H.T.
€
 ACTIVITE EN DEHORS DE LA France METROPOLITAINE :
oui
non
- Si oui quel(s) pays ?
PAR ACTIVITE : FRANCE
EXPORT
USA/Canada
Australie/NZ
 ACTIVITE SUR CHANTIER - CHEZ CLIENTS - TIERS
:
oui
non
 SOUS TRAITANCE A DES TIERS
:
oui
non
 FRAIS DE RETRAIT
:
oui
non
 BUREAU D’ETUDE LIE A :

 L’ACTIVITE
:
oui
non
:
oui
non
 INDEPENDANT DE L’ACTIVITE
2
CHELSEA INSURANCE GROUP
- Si oui, montant des honoraires
:
€
 ASSISTANCE TECHNIQUE - MAINTENANCE - ENTRETIEN :
oui
non
- Si oui, préciser :
 TRAVAUX DE PRESTATIONS SUR OBJETS APPARTENANT A DES TIERS :
oui
non
 CESSION DE LICENCE
oui
non
:
Certains de vos produits sont-ils destinés aux Industries Aéronautique - Spatiale - Nucléaire - Navale - Pharmaceutique Médicale - Armée
oui
non
- Si oui, préciser :
◊ TRACABILITE :
Mode :
-
Archivage :
-
Cadence :
Systématique :
-
Obligatoire :
Facultative :
Partielle :
◊ Travaux fait sur plans du donneur d’ordre :
oui
non
◊ Modification des plans possible :
oui
non
◊ Contrat de fourniture avec les GMS :
oui
non
◊ Ventes directes aux particuliers ou CE :
oui
non
◊ Cahier des charges imposé :
oui
non
SINISTRES ANTERIEURS DES 5 DERNIERES ANNEES (payés et en suspens-réclamation en cours)
DATE
MONTANT
Résiliation au cours des 5 dernières années :
NATURE
oui
non
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Si oui motif de la résiliation :
oui
Etes-vous les tenants du risque ?
non
Pour quelles raisons vous nous présentez cette affaire ?
Date d’effet souhaitée :
Echéance principale :
Modalité de paiement de la prime :
Annuelle
Semestrielle
A
Trimestrielle
le
Visa courtier
Le Proposant
(pour certification de la signature du Proposant)
(signature et le cas échéant timbre commercial)
Précédés de la mention « certifié exact »
Le Proposant certifie que les déclarations qui précèdent et qui doivent servir à l’établissement
du CONTRAT sont à sa connaissance exactes.Toute omission, toute déclaration fausse ou
inexacte, pourrait entraîner la nullité du CONTRAT ou exposer l’Assuré à supporter la charge de
tout ou partie des indemnités (articles L 113-8 et L 113-9 du Code des Assurances).
DOCUMENTS A JOINDRE :
-K BIS
-Fournir l’ICPE (le cas échéant)
-Compte de résultat
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