QUESTIONNAIRE/PROPOSITION* - Chelsea

Code intermédiaire Intermédiaire Date QUESTIONNAIRE/PROPOSITION*
DOMMAGES DIRECTS & PERTES D’EXPLOITATION
*(faisant partie intégrante du contrat)
RENSEIGNEMENTS GENERAUX
NOM DE L’ENTREPRISE :
Siège social :
Code Postal :
Ville :
Situation du Risque :
Nombre de sites (effectifs,production, fabrication, expédition etc…) :
Téléphone :
Télécopie :
Internet :
Nom du responsable assurances :
Forme juridique :
Date de Création :
N° Siret :
Code NAF :
Chiffre d’affaire H.T. (par activité) :
Marge brute (annuelle) :
Croissance annuelle (%) :
Effectif :
Autres établissement ou filiales lié(s) à un Groupe :
CHELSEA CORPORATE RISKS
ACTIVITES DETAILLEES
-
Activités principales :
-
Activités secondaires :
-
Matières premières utilisées :
-
Détail du process :
-
Rubrique du TRE :
BATIMENTS N° 1
Qualité juridique des bâtiments :
Propriétaire
Locataire
Qualité juridique du Terrain :
Propriétaire
Locataire
Assurances pour compte commun :
Si SCI Proriétaire :
TVA:
Oui
Non
Oui
Non
Renonciation à recours :
Expertise préalable :
oui
non
Date de l’expertise :
Société :
Surface développée (dont bureau(x)) :
Assurance en valeur à neuf ou vétusté déduite : Valeur à Neuf
CHELSEA CORPORATE RISKS
MATERIALITE (par bâtiment)
TYPE DE CONSTRUCTION , bardage : Maçonnerie
OSSATURE de la charpente : Acier, aluminium, fibro ciment
MURS EXTERIEURS : Maçonnerie
NATURE des PLANCHERS : Plancher Maçonnerie
NOMBRE DE NIVEAUX A USAGE INDUSTRIEL OU DE STOCKAGE :
TYPE COUVERTURE : Ardoises ou tuiles
SOUS-TOITURE :
NATURE :
FAUX PLAFOND :
NATURE :
CHAUFFAGE LOCAUX INDUSTRIELS :
NATURE:
Conditionnement d'air
CHAUFFAGE BUREAUX :
NATURE:
Conditionnement d'air
STOCKAGE/MAGASINS :
Méthode de stockage :
En communauté avec les unités de production
oui
non
Séparé des ateliers
oui
non
En contiguité avec mur séparatif coupe feu
oui
non
(règle R15 APSAD)
Mode et hauteur de stockage :
Hauteur maxi de stockage des matières premières :
m
Hauteur maxi de stockage des produits semis finis :
m
CHELSEA CORPORATE RISKS
LOCAUX TECHNIQUES: (description des bâtiments)
Transfo :
Compresseurs :
Chaudieres :
Groupe électrogène :
PREVENTION
Extincteurs controlés :
Délivrance Q4 :
oui
non
Nom Organisme :
oui
non
Nom Organisme :
oui
non
Nom Organisme :
non
Nom Organisme :
Electricité contrôlée :
Délivrance Q18 :
Thermographie :
Délivrance Q19 :
R.I.A. (Diamètre et longueur) :
Délivrance Q5 :
oui
Nombre :
Situation :
ateliers
magasins
autres
Sprinklers :
Délivrance Q1:
oui
non
Bouches ou bornes d’incendie :
Nombre :
Nom Organisme :
oui
non
Distance du ou des bâtiment(s) :
D.A.I. (détection automatique d’incendie :
Délivrance Q7
oui
non
Reliée à une centrale de télésurveillance
Nom Organisme :
oui
non
Zone surveillée
CHELSEA CORPORATE RISKS
Abonnement Prévention Conseil :
oui
non
Si oui, nom et adresse organisme :
Transformateur :
Puissance :
KVA :
Propriétaire :
Exutoires de fumées et de chaleur :
Délivrance
Q17 :
oui
Extincteurs automatiques :
non
oui
Nom Organisme :
non
Atmosphère explosive (mise en place d’un zonage ATEX) :
oui
Balayage et évacuation des poussières et déchets :
Fréquence
Lieu
Travail par points chauds :
Utilisation systématique du permis de feu
oui
non
Interdiction de fumer :
-
Affichée :
oui
non
-
Respectée :
oui
non
Centre de secours :

Situation des pompiers :

Professionnels :

Délai d’intervention prévisible :

Exercice sur le site :
Equipe de sécurité dans l’entreprise :
kms
oui
non
Si oui combien d’entrainement dans l’année :
CHELSEA CORPORATE RISKS
non
VOISINAGE - TIERS
Voisinage aggravant du risque (type d’activité):
- Contiguité :
- Communauté :
- Proximité ≤ 10 m :
- Séparé ≥ 10 m :
Si oui, nature :
PRODUITS DANGEREUX
Liquides/ Gaz inflammable :
Si oui
-
nature
:
- point éclair :
-
lieu de stockage, description du batiment ou local :
-
mode de stockage :
-
quantité totale :
-
bac de rétention :
Cabine de peinture :
-
Aux normes en vigueur
-
Local séparé
-
Type de méthode employé
CHELSEA CORPORATE RISKS
PROTECTION - MALVEILLANCE
Isolement de l’établissement :
Est-il éloigné d’une localité ou habitation :
oui
non
A quelle distance :
Est-il clos dans sa périphérie ?
oui
non
Si oui, nature des clôtures :
Moyens de protections (détection d’intrusion) :
Protections mécaniques
oui
non
Alarme
oui
non
Périphérique
oui
non
Périmétrique
oui
non
Volumétrique
oui
non
Télésurveillance
oui
non
Toit protégé
oui
non
Gardiennage :
Si oui, nature (permanent) :
Rondes de nuit :
oui
non
BRIS DE MACHINES
BRIS DE MACHINES Liste du matériel à assurer (à joindre si désigné) :
Non désigné
Valeur à neuf (prix catalogue) :
€
Nature du matériel : Automate de production, four, laminoir etc …. (voir liste jointe)
Préciser le cas des matériels nécessitant un examen particulier, tant au regard du risque direct,
que de la “ Perte d’Exploitation ” :
MACHINES “ CLE ” (contrôlant une partie importante de la production en vue de la
souscription d’une perte d’exploitation après bris de machine)
Description (marque - type)
AUTOMATE
Valeur :
MACHINE A COUT DE REPARATION ELEVE (matériel dont le coût de réparation - pièces
détachées + main d’œuvre - est sensiblement supérieur au coût d’entretien annuel)
Description (marque - type) .
Valeur :
MACHINES FINANCEES EN CREDIT BAIL - PRETEES - LOUEES (matériel pour lequel le
crédit bailleur demande une assurance ou matériel loué ou prêté et dont la valeur ou le coût de
réparation pourrait être élevé)
Description (marque - type)
Valeur
CHELSEA CORPORATE RISKS
CAPITAUX
CAPITAUX à l’INDICE :
-BATIMENTS en valeur à neuf/Risques Locatifs :
€
-BATIMENTS en valeur vétusté déduite
€
-RISQUES LOCATIFS SUPPLEMENTAIRES
€
-MATERIEL/AGENCEMENT/EMBELLISSEMENT :
€
-MATERIEL chez les tiers
€
-MARCHANDISES
* Fixes
* Révisables
€
€
-MARCHANDISES Confiées
€
-FRAIS et PERTES DIVERS (frais de démolition, déblais, de décontamination,
de remise en conformité, privation de jouissance, perte de loyers)
€
-SUPPORT D’INFORMATION (moules, modèles, dessins, archives…)
€
-DOMMAGES ELECTRIQUES (first loss)
€
-INVESTISSEMENTS AUTOMATIQUES & ENGAGEMENT EVENTUEL
€
-RECOURS DES VOISINS ET DES TIERS
€
-HONORAIRES D’EXPERT
€
-PERTES INDIRECTES FORFAITAIRES
% sur BAT et MAT…
€
-VOL/VANDALISME/DETERIORATIONS IMMOBILIERES (consécutives à
un vol ou à une tentative de vol)
€
-EFFONDREMENT
€
-BRIS DES GLACES
€
-BRIS DE MACHINES (valeur du parc si garantie en premier risque)
€
-Sous limite dégâts des eaux, gel
€
-T Risques INFORMATIQUE
€
-PERTES DE MARCHANDISES (en chambre sous température dirigée)
€
-COULAGE – PERTES DE LIQUIDES
€
-INONDATION (hors Catastrophes Naturelles)
€
-PERTE D’EXPLOITATION (montant de la Marge brute)
° Pédiode d’indemnisation
12
18 ou
24 mois
° Frais et honoraires d’expert
€
CHELSEA CORPORATE RISKS
€
PERTES D’EXPLOITATION (APRES INCENDIE ET RISQUES ANNEXES)
MARGE BRUTE (VOIR COMPTE DE RESULTATS) :
PERIODE D’INDEMNISATION :
CARENCE FOURNISSEURS :
CARENCE CLIENTS :
mois
%
0%
0%
%
Frais supplémentaires d’exploitation :
Après dommages électriques
◊
DELAI DE RECONSTRUCTION SI SINISTRE TOTAL :
◊
SI PLUSIEURS ETABLISSEMENTS MONTANT DE LA L.C.I :
VALEUR VENALE
VALEUR DES ELEMENTS INCORPORELS :
PERTES D’EXPLOITATION (APRES BRIS DE MACHINES et INFORMATIQUE)
PERIODE D’INDEMNISATION :
mois
% DE CONTROLE DU C.A. PAR MATERIEL ASSURE : 0,00%
PIECES DETACHEES EN STOCK POUR DEPANNAGE :
TEMPS NECESSAIRE AU DEPANNAGE :
TEMPS DE REMPLACEMENT DU MATERIEL DETRUIT :
Observations :
CHELSEA CORPORATE RISKS
€
SINISTRES ANTERIEURS DES 5 DERNIERES ANNEES
(payés et en suspens)
DATE
MONTANT
NATURE
Résiliation au cours des 5 dernières années :
Oui
Non
Oui
Non
Si oui motif de la résiliation :
Etes-vous les tenants du risque ?
Pour quelles raisons vous nous présentez cette affaire ?
Date d’effet souhaitée :
Echéance principale :
CHELSEA CORPORATE RISKS
Modalité de paiement de la prime :
Annuelle
A
Semestrielle
Trimestrielle
le
Visa courtier
Le Proposant
(pour certification de la signature du Proposant)
(signature et le cas échéant timbre commercial)
Précédés de la mention « certifié exact »
Le Proposant certifie que les déclarations qui précèdent et qui doivent servir à l’établissement
du CONTRAT sont à sa connaissance exactes.Toute omission, toute déclaration fausse ou
inexacte, pourrait entraîner la nullité du CONTRAT ou exposer l’Assuré à supporter la charge de
tout ou partie des indemnités (articles L 113-8 et L 113-9 du Code des Assurances).
DOCUMENTS A JOINDRE :
-BAIL
-PLAN (S) des bâtiments/Photos
-Q1
-Q4
-Q5
-Q7
-Q17
-Q18
-Q19
-Rapport de visite complet (celui d’un assureur précédent peut convenir)
-Expertise préalable
-Plaquette de présentation commerciale
CHELSEA CORPORATE RISKS