JUDO – JUJUTSU

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JUDO – JUJUTSU
DEMANDE D’EXAMEN YUDANSHA
Date prévue de l’examen : _________________________________________________
Nom : _________________________
Prénom : ___________________________
Adresse et code postal : ___________________________________________________
_______________________________________________________________________
Téléphone : R : (
) _______________
B:(
) ________________ Ext. : ______
Courriel : ____________________________
Date de naissance : ________________
Nationalité : _________________________
GRADE JUDO
RANG
DATE D’OBTENTION
RANG
DATE D’OBTENTION
DÉCERNÉ PAR
JUDO-JUJUTSU
DÉCERNÉ PAR
GRADE POSTULÉ
Shodan
Nidan
(Pour le grade Shodan en Judo-Jujutsu, il est obligatoire d’être Shodan en judo)
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DOJO
Nom du dojo : _________________________
Date d’inscription : _____________
Nom du directeur technique actuel : _________________________________________
Passeport J. C. : # _______
Autres : ________________
Nombre d’années d’activités en Judo-Jujutsu : __________
Nombre d’années affiliées à Judo Québec / Canada : __________
Lesquelles ? :____________________________________________________________
AUTRE(S) ARTS MARTIAUX PRATIQUÉS
ARTS
STYLE
ANNÉES DE
PRATIQUE
GRADE
Pour les Ikkyu (marron) et plus, vous devez attacher une copie
de votre certificat de grade.
STAGES DE JUDO-JUJUTSU SUIVIS
DATE
ENDROIT
NOMBRE
DE JOURS
NIVEAU (régional/provincial)
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DÉCLARATION DU/DE LA CANDIDAT(E)
Je certifie que les informations données sont exactes et que je suis prêt(e) à me présenter à
l’examen.
Signature : ____________________________________
Date : __________________
RECOMMENDATION DU DIRECTEUR TECHNIQUE
Je certifie que le/la candidat(e) est, à ma connaissance, moralement et techniquement
prêt(e) à l’examen et je le/la recommande.
Signature : ____________________________________
Date : __________________
PRENEZ BONNE NOTE QUE TOUTE DEMANDE D’EXAMEN
INCOMPLÈTE, COMPRENANT DES ERREURS OU DÉPASSANT
LA DATE LIMITE DE PRÉSENTATION FIXÉE SERA
AUTOMATIQUEMENT REFUSÉE.
RÉSERVÉ À JUDO QUÉBEC
Passeport J. Q. : _____
Passeport J. C. : _____
Photo : _____
Membre en règle de Judo Québec depuis au moins deux (2) ans : ____
Être âgé(e) de 18 ans et plus: _____
Citoyen canadien : _____
ou
Immigrant reçu : _____
Paiement : chèque à l’ordre de Judo Québec : __________________
Candidat(e) :
Accepté(e) : _____
Refusé(e) : _____
Commentaires : __________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Signature du président du Comité Judo-Jujutsu : ________________________________
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