FICHE INSCRIPTION 2016-2017

Cadre réservé au PSB JUDO
DOSSIER CCAS
 certificat médical délivré le…..…...
DOUBS PASS SPORTS
 mentionné sur le passeport

CHEQUES SPORT
 mentionné sur ordonnance

ANCV

AUTRES (comité entreprise, etc...) 
KIMONO : TAILLE :
Prix :
PASSEPORT donné le :
Réglé le :
Réglé le :
AUTORISATION IMAGE :
AUTORISATION PRELEVEMENT SANGUIN :
FICHE INSCRIPTION
2016-2017
DOJO NOIRONTE
N° de Tél : 06.72.38.56.35
CATEGORIE :
NOM :
DATE DE NAISSANCE :
Prénom :
SEXE : M 
F
ADRESSE :
QUARTIER :
NOM & Prénom du RESPONSABLE (pour les mineurs) :
TEL DOMICILE :
 PORTABLE PERE :
Profession :
 PORTABLE MERE :
Profession :
E-MAIL (obligation d’insérer une adresse mail sur le site : www.psbjudo.com, onglet newsletter)
e-mail PERE :…………………………………………………..@.......................................................
e-mail MERE :…………………………………………………..@.......................................................
Suite au verso
INSCRIPTION
Le règlement de la cotisation annuelle s’effectue en 1 seule fois (3 chèques possibles) à l’inscription.
(encaissement le 5 ou le 10 du mois de votre choix)
Tarif réduit pour les étudiants sur présentation de leur carte d’étudiant
Sur la cotisation, réduction de 10% pour le 2ème enfant, 50 % pour le 3ème, gratuité pour le 4'ème
(même adresse) non cumulable avec les promotions. Ex " action fille"
 Kimono PSB brode "PSB JUDO" obligatoire pour toutes les catégories, en vente au club
Passeport judo obligatoire à compter de la catégorie mini-poussins (10 € valable 7 ans)
pour les autres aides, se renseigner au moment de l'inscription
 Aucun remboursement possible en cours d’année, sauf en cas de déménagement ou pour des
raisons médicales sur présentation d’un certificat d’arrêt définitif du judo.
ASSURANCE
Tous les licenciés à la FFJDA (Fédération Française de Judo) bénéficient d’une couverture en
complément de la Sécurité Sociale et de votre mutuelle.
Vous pouvez demander une couverture complémentaire (voir bulletin FFJDA)
VISITE MEDICALE
Tous les licenciés en possession d’un passeport sportif sont priés de faire compléter le plus
rapidement possible la partie « certificats médicaux » par le médecin de leur choix et de le présenter
au secrétariat du club pour vérification.
Pour la catégorie « jeux d’opposition » : présenter un certificat médical précisant qu’il n’y a aucune
contre-indication pour la pratique du judo.
DIVERS
Il est rappelé aux parents que le dojo n’est pas une garderie.
Les enfants ne pratiquant pas le judo ne doivent en aucun cas rester seuls dans le dojo, il en est de
même pour les judokas dont le cours est terminé.
Les accompagnateurs sont priés de respecter les horaires.
Le PSB JUDO se dégage de toutes responsabilités en cas d’accident et de vols sur le site.
Le dojo n’est pas accessible aux accompagnateurs durant les cours. Une salle située à l'accueil est
mise à votre disposition pour attendre la fin des cours.
Pour des raisons de sécurité il est strictement interdit de :
Porter des bijoux (montre, boucles d'oreilles…..)
Couvre-chefs.
Pour des raisons d'hygiène, il est recommandé d'avoir les ongles coupés courts et de signaler les
verrues éventuelles, d'avoir les cheveux attachés et un kimono propre.
SITE INTERNET
Dans un souci d'efficacité, mais également d'économies et de respect de l'environnement toutes les
informations seront inscrites sur le site, y compris les inscriptions aux tournois (document à
télécharger). Nous vous demandons, en conséquence, de vous connecter à l'adresser suivante :
www.psbjudo.com et de vous inscrire à la newsletter. En cas de problème, n'hésitez pas à nous en
faire part. En conséquence, plus aucun document ne sera remis aux judokas
JE DECLARE AVOIR PRIS CONNAISSANCE :
du document à conserver
 de l’autorisation de diffusion de l’image et de l’identité
Fait en double exemplaires dont un remis au Responsable légal.
J’AUTORISE LES RESPONSABLES DU CLUB A PRENDRE TOUTES LES DISPOSITIONS
NECESSAIRES EN CAS D’ACCIDENT SURVENU DANS LE CADRE DE TOUTES LES
ACTIVITES DU CLUB
Fait à……………………………………………Le……………………………………………………..
Signature (du responsable légal pour les mineurs)
précédée de la mention « lu et approuvé »
DOCUMENT A CONSERVER PAR LE REPRESENTANT LEGAL
Le règlement de la cotisation annuelle s’effectue en 1 seule fois (3 chèques possibles) à l’inscription.
(encaissement le 5 ou le 10 du mois de votre choix)
Tarif réduit pour les étudiants sur présentation de leur carte d’étudiant
Sur la cotisation, réduction de 10% pour le 2ème enfant, 50 % pour le 3ème, gratuité pour le 4'ème
(même adresse) non cumulable avec les promotions. Ex " action fille"
 Kimono PSB brodé "PSB JUDO" obligatoire pour toutes les catégories, en vente au club
Passeport judo obligatoire à compter de la catégorie mini-poussins (10 € valable 7 ans)
pour les autres aides, se renseigner au moment de l'inscription
 Aucun remboursement possible en cours d’année, sauf en cas de déménagement ou pour des
raisons médicales sur présentation d’un certificat d’arrêt définitif du judo.
ASSURANCE
Tous les licenciés à la FFJDA (Fédération Française de Judo) bénéficient d’une couverture en
complément de la Sécurité Sociale et de votre mutuelle.
Vous pouvez demander une couverture complémentaire (voir bulletin FFJDA)
VISITE MEDICALE
Tous les licenciés en possession d’un passeport sportif sont priés de faire compléter le plus
rapidement possible la partie « certificats médicaux » par le médecin de leur choix et de le présenter
au secrétariat du club pour vérification.
Pour la catégorie « jeux d’opposition » : présenter un certificat médical précisant qu’il n’y a aucune
contre-indication pour la pratique du judo.
DIVERS
Il est rappelé aux parents que le dojo n’est pas une garderie.
Les enfants ne pratiquant pas le judo ne doivent en aucun cas rester seuls dans le dojo, il en est de
même pour les judokas dont le cours est terminé.
Les accompagnateurs sont priés de respecter les horaires.
Le PSB JUDO se dégage de toutes responsabilités en cas d’accident et de vols sur le site.
Le dojo n’est pas accessible aux accompagnateurs durant les cours. Une salle située à l'accueil est
mise à votre disposition pour attendre la fin des cours.
Pour des raisons de sécurité il est strictement interdit de :
Porter des bijoux (montre, boucles d'oreilles…..)
Couvre-chefs.
Pour des raisons d'hygiène, il est recommandé d'avoir les ongles coupés courts et de signaler les
verrues éventuelles, d'avoir les cheveux attachés et un kimono propre.
SITE INTERNET
Dans un souci d'efficacité, mais également d'économies et de respect de l'environnement toutes les
informations seront inscrites sur le site, y compris les inscriptions aux tournois (document à
télécharger). Nous vous demandons, en conséquence, de vous connecter à l'adresser suivante :
www.psbjudo.com et de vous inscrire à la newsletter. En cas de problème, n'hésitez pas à nous en
faire part. En conséquence, plus aucun document ne sera remis aux judokas
JE DECLARE AVOIR PRIS CONNAISSANCE :
du document à conserver
 de l’autorisation de diffusion de l’image et de l’identité
Fait en double exemplaires dont un remis au Responsable légal.
J’AUTORISE LES RESPONSABLES DU CLUB A PRENDRE TOUTES LES DISPOSITIONS
NECESSAIRES EN CAS D’ACCIDENT SURVENU DANS LE CADRE DE TOUTES LES
ACTIVITES DU CLUB
Fait à……………………………………………Le……………………………………………………..
Signature (du responsable légal pour les mineurs)
précédée de la mention « lu et approuvé »