INDICATEURS ET REFERENTIELS Le système de santé tunisien

19/03/2013
Le système de santé tunisien
INDICATEURS ET REFERENTIELS
PREMIER THINK-TANK
DE
L’INSTANCE NATIONALE DE L’ACCREDITATION EN SANTE
Hammamet, 26-28 février 2013
Mme Sihem ESSAAFI
Consultant national
Mr Mohamed KHROUF
Rapporteur
Mr Pascal MEEUS
Support international
• Multiples transitions : démographiques,
économiques, culturelles et politiques
• Un changement du profil épidémiologique :
émergence de maladies chroniques
• Une demande de soins de plus en plus
sophistiquée et de plus en plus coûteuse
• Une réforme d’assurance maladie entrée en
vigueur depuis 2007.
Promouvoir la qualité des soins
Une instance nationale de l’accréditation des
services de santé a été mise place.
La qualité
Problématique
• Garantir que chaque patient reçoive la
combinaison d’actes diagnostique et
thérapeutique qui lui assurera le meilleur résultat
en terme de santé
– Conformément à l’état actuel de la science Médicale
– Au meilleur coût pour un même résultat
– Au moindre risque iatrogène
– Et pour sa plus grande satisfaction en termes de
procédures de résultats et de contacts humains à
l’intérieur du système de soins ».
Je vais prescrire
le médicament
dernier cri !
QUALITE?
Le patient
Le prestataire de
soins
Le financeur
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Terminologie: Référentiels
•
•
•
•
Référentiel de pratiques cliniques (RBP)
Références Médicales
Références médicales opposables
Protocole de soins
Terminologie: Les référentiels
• Les recommandations pour la pratique
clinique
L’Evidence Based Medicine
• Médecine fondée sur les faits
• « L'utilisation consciencieuse,
explicite et judicieuse des meilleures
données disponibles pour la prise de
décisions concernant les soins à
prodiguer à chaque patient ».
• Essais contrôlés randomisés en double
aveugle, méta-analyses, études
transversales
Archie Cochrane
Les indicateurs de qualité et de
sécurité des soins
• Indicateurs interne/externe
• Indicateurs de résultats
• Conférence de consensus
• Indicateurs de processus
• Consensus formalisé
• Audition publique
• Indicateurs d’activité
• Indicateurs de structure
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Le modèle français :
système centralisé-consensuel
Expériences internationales
• La direction de l’évaluation des stratégies de santé est
chargée d’élaborer les recommandations et de les
diffuser auprès des professionnels de santé et du grand
public
• Le choix des thématiques se fait en fonction des
progrès scientifiques, des enjeux en termes de santé
publique et de réduction des coûts
Constat : Fortes contraintes de production
(RPC, Recommandations dans le domaine du
médicament, réactualisations nécessaires)
HAS : changement de politique
• Depuis 2008, la HAS tend à normaliser la
production des RBP en proposant des
méthodologies adaptées et en délivrant un
« label HAS »méthodologique .
Les organismes représentatifs des
professionnels de santé élaborent les RBP.
• La HAS valide.
HAS : indicateurs
• Le service indicateur pour l’amélioration de la
qualité et la sécurité des soins :
– Coordonne des travaux en lien pour le
développement d’indicateurs qualité et les
modalités d’utilisation de ces mesures.
– Chaque année, il produit une analyse des
résultats des indicateurs généralisés (transversaux
et de pratique clinique).
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Le Projet National des Indicateurs au
Danemark : une action concertée
Le Projet National des Indicateurs au
Danemark : une action concertée
• L’activité du NIP est basée sur les groupes
d'indicateurs
• Chaque groupe indicateur est établi à travers les
professions de santé, en coordination avec les
sociétés savantes
• Les groupes d'indicateurs reflètent toutes les
professions de la santé impliquées( les médecins, les
infirmières, les physiothérapeutes, les
ergothérapeutes et d'autres).
• Ces professionnels déterminent les normes
(référentiels ) et standards basés sur les
preuves ;
• Ils déterminent aussi les indicateurs et les
facteurs pronostiques en relation avec les
problèmes cliniques.
• Ils doivent aussi interpréter les résultats avant
qu'ils ne soient publiés
Phase 1:
Phase 2:
Phase 3:
Phase 4
Phase 5:
Phase 6:
Phase 7
Phase 8
• Introduction au travail
• La pathologie faisant l’objet d’étude est présentée
Expérience Belge
• L’état des connaissances et de la pratique
• Détermination des normes et des indicateurs
• La collecte des données
• L'analyse des données
• L'audit clinique : Le groupe interprète les résultats.
• Les cliniciens et les leaders reçoivent un feed back continu des résultats
• Implémentation et l'amélioration de la qualité
Approche globale : Itinéraire clinique, trajet de soins
• Formation continue, évaluation
– Les Glems : groupes locaux d’évaluations médicale
(composé par les pairs)
– Les collèges de médecins
• Analyse et évaluation globale : KCE, sa principale
mission est de produire des analyses pour documenter
les pouvoirs publics dans leur prise de décision en
politiques de santé et d’assurance maladie.
• Labellisation : CEBAM évalue la méthodologie de la
recommandation.
• Diffusion publique de données
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Angleterre :
approche médico-économique
• Les recommandations sont produites
principalement par le NICE dans le domaine de la
santé et du social.
• S’adresse à un public plus large, comprenant les
professionnels de santé, mais aussi les autorités
sanitaires régulatrices et les usagers.
• Une double expertise médicale et socioéconomique, de type coûts-bénéfices, est
mobilisée
CANADA : système
décentralisé-concurrentiel
Les référentiels émanent de plusieurs intervenants
• Les sociétés savantes et les universités
• Le processus d’agrément Canada
• Les comités consultatifs pour rattachés à l’agence de la
santé publique
• Les instituts de recherche en santé.
• Les assureurs publics ou privés
• L’institut Canadien d’Information sur la santé et de
statistique développe des indicateurs de santé se
rapportant à la qualité
Expériences du Monde arabe et
Moyen orient
Le GIN : un exemple de
collaboration internationale
• En Egypte Le Alexandria University Faculty of Medicine - Center for
Evidence Based Clinical Practice Guidelines (AUFM-CEBCPGs)
• Depuis 2002
• 92 organisations (48 pays) œuvrant dans le
domaine de l’élaboration de référentiels et
guidelines (source fiable avec label de qualité)
• Favorise la collaboration et le transfert de
connaissances
• En Iran
Le centre Iranien pour l’Evidence based medecine dépend de
l’université Tabriz.
Produit quelques référentiels, mais aussi des livres et articles.
• En Arabie Saoudite
Le National & Gulf Center for Evidence Based Health Practice
Diffusion et l’aide à l’élaboration de guides de pratique clinique.
Publication d’un guide méthodologique pour l’élaboration des RBP.
Il s’appuie aussi sur des centres équivalents partenaires dans la région
du Golfe.
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Leçons à tirer
• Les référentiels ne sont pas dictés par des impératifs de
réduction des coûts.
• Assurer la diffusion de tous les outils produits de façon
optimale : mettre en place un processus efficace et
pérenne.
• S’inscrire dans un processus de rationalisation de la
production des référentiels.
• Proposer des recommandations perçues comme
pertinentes et utilisables par les professionnels.
• Le choix des thématiques se fera en fonction des
progrès scientifiques, des enjeux en termes de santé
publique et de réduction des coûts.
Indicateurs :
Etat des lieux en Tunisie
• Multitude d’indicateurs embarrassants par leur
nombre et leur disparité
• Services sanitaires, des institutions de recherche
et des caisses d’assurance-maladie.
• Annuaires, publications périodiques (annuaire
statistique de la Tunisie, rapports d’activité de
certaines institutions sanitaires, résultats des
recensements de la population…)
• Informations existantes ne reflètent pas le degré
de performance atteint du système de santé.
Référentiels :
Etat des lieux en Tunisie
• Initiatives des Sociétés savantes, Collèges de médecins ,
directions centrales ou régionales du ministère de la santé.
Mais
• Les thèmes traités ne sont pas toujours prioritaires;
• La démarche adoptée dans l’élaboration n’est pas
consensuelle
• Application difficile faute de moyens
• Manque de transparence par rapport aux conflits d’intérêts
• La diffusion
• Absence d’évaluation de l’impact et de l’efficience des ces
outils sur l’amélioration de la qualité des soins
• Pas de mise à jour
Enjeux pour la Tunisie
• Amélioration de la qualité et sécurité des
soins afin de proposer au patient la meilleure
offre.
• Initier des éléments pour la formation
continue el l’amélioration des pratiques
• Servir comme outils d’évaluation des actes
professionnels
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Mise en œuvre : défis
• Définir la pratique optimale et améliorer la qualité y
compris l’équité dans la prise en charge des patients.
• Appropriation de recommandations par les
professionnels et réduction de la réticence.
• Créer un système d’information et de diffusion des
référentiels efficace avec feed back sur les expériences.
• Renforcer la multidisciplinarité et les liens avec tous
les acteurs du système de la santé.
• Implanter une culture de déclaration des conflits
d’intérêts.
Aspects organisationnels et méthodologiques
• Trois modèles :
– Un département de production de référentiels : c’est
le modèle centralisé (type HAS)
– Un département de validation des
référentiels (modèle belge) un modèle complètement
libre et décentralisé
– Un département de promotion et de validation des
référentiels et indicateurs (modèle danois) modèle
mixte
Mise en œuvre: opportunités
• Corps médical conscient de la nécessité de hisser
la qualité des soins.
• Un tissu de sociétés savantes fourni et actif.
• Présence d’un panel d’experts déjà existants.
• Réseaux internationaux permettant l’échange et le
transfert de connaissances.
• La création d’un guide méthodologique
d’élaboration des RBP.
Modèle 1
Département de production de référentiels
• Identifie les priorités des sujets à traiter à
travers les priorités de santé
• Nomme des experts parmi son réseau
d’experts externes qui élaborent des
recommandations selon une méthodologie
définie et éventuellement les indicateurs y
afférents
• Valide les référentiels
• Diffuse auprès des professionnels.
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Modèle 2
Un département de validation des référentiels
• Modèle complètement libre et décentralisé
• Référentiels élaborés librement par des
sociétés savantes à leur initiatives
• Une instance valide la méthodologie
• Une instance évalue les pratiques cliniques
• FMC : Les Glems et les collèges.
Modèle 3
Un département de promotion et de validation
des référentiels et indicateurs
1. identification des priorités
2. Délégation de l’élaboration à des groupes de travail incluant
une approche pluridisciplinaire
3. Détermination des référentiels et des indicateurs de mesure
de l’applicabilité et de l’efficience de ces outils
4. validation
5. Diffusion et implémentation
6. Analyse continue des résultats des indicateurs par les
structures des soins et au niveau national.
 L’instance apporte aussi l’aide logistique : secrétariat,
documentaliste, épidémiologiste, diffusion.
Aspects organisationnels et
méthodologiques
• Choix des priorités ? (indicateurs?)
Comment mettre en place un processus décisionnel
pour la fixation des priorités?
• Développement des référentiels /RBP
– Elaboration :
• Quel est le processus le mieux adapté au contexte tunisien?
• Faudrait-il produire d’emblée de nouveaux référentiels ou
réévaluer et ajuster le contenu des référentiels déjà publiés?
– Diffusion : Quel est le modèle le plus à même d’allier
efficacité et acceptation par les professionnels?
– Monitoring : quels outils mettre en place ?
Communication-Information
• Comment établir la stratégie du plan de
communication? Quelles sont les cibles?
• Comment définir le message à transmettre?
• Quel système d’information mettre en place?
Comment le gérer?
• Faut-il opter d’emblée pour une diffusion
publique des informations?
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Collaboration avec les professionnels
• Quelles sont les modalités de création d’un
réseau de collaborateurs externes :
Critères de choix ? Comment les identifier?
• Comment assurer une concertation
permanente avec toutes les parties
concernées (MS, CNO, sociétés savantes,
collèges des médecins…)?
Viabilité financière
• Parmi les sources de financement proposées,
quelles sont celles qui pourraient refléter
positivement sur la viabilité financière?
• Quelles sont les règles à mettre en place pour
gérer les conflits d’intérêts ?
Le développement de l’expertise
• Comment seront sélectionnés les experts ?
• Quels sont les normes et les critères qui
permettront d’apprécier leur qualité ?
• Développer l’expertise en matière de quoi ?
• Comment identifier les organismes de
formation capables d’assurer cette activité ?
Conclusion
• L’institutionnalisation de l’élaboration des référentiels et indicateurs
et leur validation par un organisme national: une nécessité
• La mise en place d’outils de qualité et de sécurité de soins adaptés
au contexte tunisien
• La validation et la diffusion de ces outils afin de promouvoir le bon
usage des soins auprès des professionnels de santé et des usagers.
• Le développement d’indicateurs qui évaluent les priorités,
mesurent l’efficacité des référentiels et leur impact sur le système
de santé et surveillent la promotion de la qualité et la sécurité des
soins.
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