Vouloir proposer un dmembrement des arthroses est evidemment

LA DOULEUR DANS LA GONARTHROSE.
INDICATIONS DE L’ARTHROSCOPIE
Th . BOYER Paris
La description classique de la gonarthrose est univoque, basée sur des constatations
anatomiques associant une lésion princeps, la dégradation cartilagineuse, et ses
conséquences, une hyperactivité de l’os sous-chondral (épaississement, sclérose,
géodes) et la production d’ostéophytes marginaux. La seule distinction concerne les
formes apparemment primitives et les formes secondaires (traumatisme, désaxation,
Paget, dysplasie). La gonarthrose possède plusieurs définitions ; la définition
radiologique, la plus utilisée, montre les altérations anatomiques sous forme de
pincement articulaire (chondrolyse), de condensation osseuse sous-chondrale avec
géodes, et d’ostéophytose. La définition clinique est subtile ; les critères de l’A.C.R (1)
reposent essentiellement sur l’âge, le caractère mécanique des douleurs, la
déformation articulaire et l’élimination des autres causes en particulier
inflammatoires.
En pratique le diagnostic de gonarthrose est facile lorsqu’il existe des signes
radiographiques et en particulier des ostéophytes si l’on se réfère aux critères
d’Altman (1). Il est beaucoup plus difficile devant des radiographies normales.
On perçoit bien aujourd’hui que ces définitions ne sont pas satisfaisantes et ne
tiennent pas compte de l’origine de la douleur. Les modifications radiologiques ne
sont visibles que dans les formes évoluées. On sait que la radiographie n’a pas une très
bonne sensibilité et que le scanner révèle des petits ostéophytes passés inaperçus.
Inversement on s’étonne de l’importance de l’ostéophytose dans les critères quand on
constate des arthroses destructrices rapides sans construction osseuse (2).
L’arthroscopie suggère une remise en question quand elle montre des lésions
cartilagineuses dégénératives débutantes indétectables par d’autres méthodes ou
quand elle constate des lésions cartilagineuses évoluées mais circonscrites alors que les
radiographies sont normales.
L’arthrose radiologique est très banale chez les sujets âgés et elle est le plus souvent
asymptomatique. Lorsqu’elle entraîne des signes cliniques (douleur, raideur,
épanchement) il est intéressant d’en connaître la raison, le cartilage étant lui-même
indolore. La douleur est le symptôme principal mais son intensité n’est pas corrélée à
la sévérité radiologique de l’arthrose (3). Les raisons de la survenue de douleurs sont
complexes et encore mal connues. Leur analyse bénéficie des nouvelles méthodes
d’exploration comme l’IRM ou l’arthroscopie.
La découverte d’images I.R.M dans les condyles ou dans les plateaux tibiaux à type
d’œdèmes osseux ou de fissures de contrainte ouvre notamment une réflexion sur la
nature de la douleur dans l’arthrose.
Ces examens qui n’ont bien entendu pas leur place en pratique courante pour des
raisons économiques ou pour leur caractère invasif ne peuvent que remettre en
question le bien fondé de la définition radiologique de l’arthrose. Ils posent également
le problème de la limite entre chondropathie et arthrose, en particulier pour
l’articulation fémoro-patellaire.
La confrontation des données classiques, de l’IRM, de la biologie et de l’arthroscopie
permet de proposer un démembrement des manifestations cliniques des gonarthroses.
1-Données générales
1ere constatation
Même si sa définition habituelle reste radiologique, l’arthrose ne commence pas le jour
où les signes radiographiques apparaissent. Il y a longtemps que la matrice
cartilagineuse s’est altérée et que des modifications macroscopiques sont apparues.
Les signes radiographiques reflètent donc une arthrose déjà évoluée. L’arthrographie,
l’arthroscanner, l’IRM, l’arthro-IRM et l’arthroscopie montrent des altérations du
cartilage précoces et non décelables par la radiographie.
2éme constatation
Les arthroses sont le plus souvent asymptomatiques.52 % des adultes sont atteints
d’arthrose pour au moins une localisation et 35 % des femmes de plus de 65 ans ont
des signes radiographiques de gonarthrose. (4) La présence d’une arthrose ne suffit
pas à expliquer des douleurs ou des épanchements. Le diagnostic d’arthrose sur une
articulation symptomatique n’apporte à peu près rien et doit être considéré comme
insuffisant. Le terme d’arthrose doit être accompagné d’un qualificatif expliquant la
symptomatologie.
3éme constatation
Pour être tenues responsables des douleurs les structures incriminées doivent être
innervés.
Au genou, les seules structures articulaires pourvues de récepteurs sont la synoviale
(et la capsule articulaire), la partie périphérique du ménisque et l’os sous-chondral.
Les fissures du cartilage n’ont aucune chance, à elles seules, d’être la cause de
douleurs. (la démonstration pratique peut être faite en testant la réaction des patients
au cours d’arthroscopies réalisées sous anesthésie locale légère lors du passage du
palpateur sur les différentes structures articulaires)
L’augmentation de pression intra-osseuse a pu être démontrée au cours de l’arthrose
et peut être algogène (5). D’ailleurs au décours des ostéotomies une amélioration
rapide de la douleur est observée (6). L’inflammation synoviale est manifestement
présente dans certains cas d’arthrose et semble varier selon ses phases évolutives. La
présence de cristaux calciques fréquente au cours de l’arthrose peut perpétuer
l’inflammation et provoquer une douleur (7)
2-- Données biologiques
L’épanchement articulaire est inconstant dans les poussées arthrosiques. La cellularité
du liquide est très variable et l’on a parfois la surprise de constater des formules riches
voire très riches en éléments sans toujours en comprendre l’origine, en particulier
lorsqu’il n’existe pas de chondrocalcinose sur les radiographies. Les cristaux
(pyrophosphates et autres cristaux calciques) peuvent être présents en dehors d’une
crise de pseudo goutte mais ne sont pas constamment détectés dans les ponctions (8).
Pour Swan (9), la taille moyenne des cristaux est inférieure à 100 nanomètres ce qui les
rend difficilement détectables en microscopie optique. En microscopie électronique
des cristaux sont trouvés dans 60 à 70 % des liquides d’arthrose évoluée sans
chondrocalcinose radiologique (9 ; 10) Pour Gibilisco et al. (10) il s’agit dans 22 % des
cas de pyrophosphates, dans 30 % d’apatite et dans 48 % d’une association des deux
types.
On sait également que la fréquence des cristaux augmente avec l’importance de la
dégradation cartilagineuse et que l’arthrose est plus fréquente et plus sévère en
présence de cristaux calciques (9). Doherty (11) avance l’hypothèse d’un cercle vicieux,
l’arthrose favorisant la formation de cristaux qui, eux-mêmes, seraient arthrogènes.
Les cristaux présents dans l’articulation peuvent être inertes ou provoquer une
inflammation et une altération cartilagineuse par des mécanismes biochimiques. Les
effets physiques de la présence de cristaux durs très chargés négativement (adsorption
d’IgG) enlisés dans le cartilage ou affleurant sa surface restent mal connus.
Il a été montré par ailleurs (12) que la présence de particules cartilagineuses dans le
liquide synovial était plus fréquente dans l’arthrose que dans des liquides provenant
de sujets normaux.
Les progrès de la biologie permettent de mieux comprendre les mécanismes qui
peuvent provoquer la douleur dans certaines poussées arthrosiques (13,14) par
l’intermédiaire d’une réaction secondaire de la synoviale.
Les produits de dégradation (fragments de protéoglycanes, acide hyaluronique,
kératine sulfate) entraînent une irritation et une stimulation de la synoviale , avec
production de prostaglandines et de leucotriénes qui sont des facteurs algogènes pour
la synoviale et de cytokines et de métalloprotéases qui altèrent à leur tour le cartilage.
Ces produits, non révélés par les marqueurs classiques de l’inflammation, peuvent
maintenant être dosés, dans des laboratoires spécialisés, en particulier dans le liquide
synovial. Les cristaux peuvent également induire la synthèse de prostaglandines et de
métalloprotéases par les fibroblastes , les synoviocytes et les chondrocytes (8,11). On
peut également espérer dans l’avenir un véritable marqueur biologique de l’arthrose
renseignant sur le degré de dégradation et la réaction anabolique. Certaines molécules
comme l’acide hyaluronique, le cartilage oligomérique protéine (COMP), les
métalloprotéases semblent à ce titre intéressantes (15)
3-- Données tirées de l’étude par IRM
3-1 L’os sous-chondral (16)
On ne sait pas encore aujourd’hui ce qui entraîne une douleur dans l’os sous-chondral.
Des lésions trabéculaires pourraient être douloureuses par le biais de l’innervation
directe ; l’œdème et la surpression osseuse sont également soupçonnés depuis de
nombreuses années (17). L’IRM détecte dans l’os sous-chondral des anomalies de
signal de type œdémateux en particulier à la périphérie d’ulcérations du cartilage, qui
peuvent correspondre à des réactions osseuses, des contusions, des fissures et des
nécroses. La différenciation entre fissure et nécrose est importante car en principe
seule la première est réversible.
La nécrose épiphysaire ischémique typique se manifeste par un liseré en hyposignal
(concave vers le haut et allant d’une corticale à l’autre) et par un séquestre. La forme
classique touche la tête fémorale, mais le condyle fémoral peut être atteint. Les autres
signes sont l’œdème (non spécifique), les stries en hyposignal, les géodes à distance de
l’interligne. Une ligne sous-chondrale en hyper signal liquidien correspond à une
dissection en coquille d’œuf. Un épanchement articulaire est présent dans 58 % des cas
contre 5 % des témoins.
La fissure épiphysaire typique se traduit par de fines stries en hyposignal situées dans
la profondeur de l’épiphyse. Elles se distinguent du liseré de nécrose par le fait qu’au
moins une des extrémités du trait ne se raccorde pas à la corticale de l’épiphyse
L’œdème est sans spécificité. Un épanchement est possible.
La nécrose épiphysaire de contrainte serait plus proche d’une pathologie
microfracturaire que d’une ischémie : elle a un début brutal chez une femme de plus
de 60 ans, sans facteur de risque, touchant le condyle interne (zone de contrainte
maximum) dans 9 cas sur 10. L’association à une lésion méniscale est fréquente ; les
radios sont normales ou montre un simple méplat.
En IRM, on note soit un œdème isolé sans spécificité , soit un cerne arciforme en
hyposignal T1 convexe vers l’interligne et situé en zone portante maximale. Au stade
ultime apparaît une dépression concave avec un halo de condensation (enfoncement
épiphysaire). Une dissection en coquille d’œuf peut s’observer. L’enfoncement est très
inconstant et dépend de l’étendue du territoire nécrotique.
3-2 La synoviale (18)
A l’état normal, la synoviale est fine et se confond avec le cartilage en IRM. L’injection
intraveineuse de gadolinium est la meilleure technique d’exploration ; cependant le
produit diffuse rapidement dans le liquide synovial et peut aboutir à une
surestimation de son épaisseur. L’importance de ce phénomène dépend du degré
d’inflammation et de la mobilisation du genou au cours de l’examen.
3-3 Les ménisques
L’IRM a permis de mieux comprendre les lésions méniscales dégénératives. On sait
maintenant que la dégénérescence méniscale est un phénomène physiologique
précoce, indépendant de la dégradation cartilagineuse et que cette dégénérescence
peut se terminer par une fissure méniscale quand un grade II devient un grade III. On
comprend également que cela puisse survenir en dehors d’un traumatisme.
4-- Données de l’arthroscopie
Elle apporte beaucoup à la compréhension des dérangements articulaires dans les
arthroses.
La synovite
Une synovite est observée de façon habituelle dans la gonarthrose. L’arthroscopie en
précise le type :
- synovite mécanique (hyperplasie des villosités) simple liée à une irritation par
contact avec des fragments cartilagineux, des corps étrangers, des ostéophytes, des
surfaces rugueuses.
- synovite « poubelle » en rapport avec la résorption de particules cartilagineuses. Elle
se présente comme une importante hypertrophie des villosités avec présence possible
de fragments cartilagineux en cours de résorption.
- synovite micro cristalline caractérisée habituellement par des dépôts calciques
brillants se rapproche parfois macroscopiquement de la synoviale "poubelle” mais
avec, en histologie des zones de métaplasie chondroïde ou des dépôts pseudo
tophacés entourés de réactions à cellules géantes.
Les ménisques
L’arthroscopie montre les différentes lésions méniscales qui peuvent émailler
l’évolution d’une gonarthrose et transformer sa symptomatologie :
• La lésion méniscale dégénérative de type IV (19), ‘ véritable fracture de fatigue »
du ménisque interne, de siège et de forme caractéristiques (fissure oblique de la
jonction entre segment moyen et postérieur). Elle survient spontanément ou au
cours d’un effort banal (accroupissement surtout), touche plus souvent l’homme,
entraîne une douleur sur l’interligne interne et s’accompagne volontiers d’un
épanchement minime.
• le rabotage méniscal : le ménisque est raboté ou déchiré par une lésion
cartilagineuse lors du passage au cours du mouvement. Cette lésion du ménisque
est un élément secondaire, mais peut jouer un rôle dans la douleur.
• L’arthroscopie explique les douleurs par la sollicitation mécanique excessive du
mur méniscal, zone innervée et vascularisée du ménisque.Elle permet de
comprendre ce qu’est une "périméniscite" , en montrant la synovite mécanique
para-méniscale localisée due par exemple à l’irritation de la paroi par une languette
méniscale instable. Elle permet de soupçonner fortement que certaines synovites
soient liées à la libération de cristaux intra-méniscaux lors de la fissuration d’un
ménisque calcinosique à la manière des fissures cartilagineuses. (11)
Le cartilage
L’arthroscopie permet un examen détaillé des lésions du cartilage. Elle montre des
lésions débutantes et ouvre le débat de la frontière entre chondropathie et arthrose.
Elle explique pourquoi des radiographies normales avec interligne conservé
n’excluent pas une lésion cartilagineuse majeure (ulcération) ; en effet , si la lésion est à
l’emporte-pièce et que ses bords ont une épaisseur conservée , elle ne peut entraîner
aucun pincement radiographique, l’ulcération restant « suspendue » en pont audessus de ses bords. Elle montre que les lésions des cartilages sont variables :
amincissement régulier, effritement rugueux avec micro fragments instables,
lambeaux décollés, ces deux dernières formes correspondant certainement aux
chondrolyses « rapides ».
L’arthroscopie montre qu’une languette méniscale négligée peut se comporter comme
un agent agressif pour le cartilage et créer à elle seule une lésion de voisinage. Elle
montre des dépôts calciques qui n’apparaissent parfois ni sur la radiographie, ni sur
des prélèvements liquidiens. À l’inverse, on a parfois la surprise de constater en
arthroscopie l’absence de chondropathie alors qu’il existe une chondrocalcinose
radiographiquement majeure. Les études histopathologiques montrent que 20 % des
articulations avec chondrocalcinose ne comportent pas d’altération macroscopique du
cartilage (20).
L’os sous-chondral
L’examen endoscopique éclaire d’un jour nouveau les lésions osseuses en montrant la
dureté de l’os sous-chondral exposé dans une zone ulcérée : dans certaines arthroses ,
l’os sous-chondral est extrêmement dur , comparable à de l’ivoire et l’on comprend
facilement qu’un contact « ivoire-ivoire » soit très bien toléré ; dans d’autres arthroses,
l’os est très friable, granité, et le contact entre deux surfaces osseuses dénudées de
cartilage entraîne un rabotage qui libère des fragments osseux micro ou
macroscopiques.
5-SYNTHESE : Les 3 types de douleurs dans la gonarthrose
A partir de ces constatations, l peut avancer l’hypothèse que 3 causes expliquent la
survenue de manifestations cliniques dans l’arthrose :
La synovite, la lésion méniscale et la lésion de l’os sous-chondral. Ces causes
peuvent, bien entendu, être intriquées, mais l’une d’entre elles est généralement au
premier plan
La poussée synoviale : La synovite peut être provoquée par de simples phénomènes
de frottement mécanique ou de traction sur l’insertion synoviale d’un ménisque
lésé. Elle peut aussi être induite par la résorption de fragments de cartilage
macroscopiques, microscopiques voire enzymatiques, ou par la résorption de
particules osseuses en cas d’ostéolyse sous-chondrale (en particulier hydroxyapatite),
ou par la libération de pyrophosphates de calcium.
La lésion méniscale
Une lésion méniscale peut émailler l’évolution d’une gonarthrose et la rendre
douloureuse alors qu’elle était parfaitement ou correctement tolérée (atteinte de la
zone périphérique innervée ou périméniscite par traction d’un fragment méniscal
instable). Cette rupture méniscale peut survenir sans traumatisme sur un ménisque
dégénératif et indépendamment du degré d’arthrose.
L’ostéopathie sous-chondrale
L’os sous chondral peut être atteint par des modifications qui apparaissent clairement
en
IRM :
œdème
osseux,
fissure
de
contrainte,
nécrose
infraradiologique. L’arthroscopie peut révéler une ostéolyse par rabotage dans une zone
d’ulcération cartilagineuse. Les correspondances entre image IRM et qualité de l’os
dans les zones ulcérées mériteront d’être analysées dans l’avenir.
Les indications de l’arthroscopie découlent de cette classification des poussées
arthrosiques :
1- il n’y a aucune indication en dehors des poussées
2- l’arthroscopie n’a aucune indication dans les poussées osseuses
3- la poussée méniscale symptomatique après échec d’un traitement médical et
des infiltrations représente la meilleure indication de l’arthroscopie. La
résection méniscale doit être limitée aux lésions instables à type de languettes.
Les ménisques dégénératifs irréguliers doivent être respectés.
4- la poussée synoviale congestive est habituellement contrôlée par le traitement
médical et les infiltrations. En cas d’échec et particulièrement en cas
d’épanchement chronique important, un lavage articulaire peut être envisagé.
S’il est réalisé sous arthroscopie, une synovectomie peut être réalisée dans le
même temps.
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