Injections intraarticulaires d`acide hyaluronique chez le

Injections intraarticulaires
d’acide hyaluronique
chez le sportif
Acide hyaluronique (AH)
• Composant naturel cartilage et liquide synovial normal
• Quantité et PM diminuent au cours de l’arthrose
• Injecté dans l’articulation (1 à 5 injections)
Mars 2007
T. Boyer
• Rôle symptomatique reconnu dans la gonarthrose
• Rôle chondroprotecteur possible, non prouvé
CHU Bichat Claude Bernard Paris
Mode d’action des injections d’AH
dans l’articulation arthrosique
Intérêt viscosupplémentation chez le
sportif?
1. Action mécanique
absorption des chocs
lubrification
échanges métaboliques
« viscosupplémentation »
•
Mais…..AH
injecté reste peu
de temps IA! (1 à 8j)
AH
2. Relance synthèse endogène AH
« viscoinduction »
2. Action anti-inflammatoire
3. Action antalgique directe
4. Action anabolisante, cytoprotecteur
CARTILAGE: attention fragile!
• Vulnérable aux traumatismes
• Précocité des lésions, cartilage fragilisé,
contraintes importantes
À protéger++
• Jeune, arthrose souvent secondaire, ou
chondropathie localisée infraradiologique
• Assimilation aux indications AH dans l’arthrose:
traitement de fond et non de la poussée
• AH : produit non dopant
Facteurs déterminant l’évolution arthrosique
Sports de pivot, microtraumatismes
10 à 27% lésions cartilagineuses
chez les athlètes (Curl 97, Moyen 2002)
• Peu de régénération
– Non vascularisé ni innervé
– Chondrocyte « asthénique »
après 40 ans
• Évolution vers l’arthrose
– si poursuite des contraintes mécaniques,
– si lésion LCA ou méniscale+++
•
•
•
•
•
Poursuite surmenage articulaire
Genu varum
Souffrance osseuse sous-chondrale
Synovite
Lésions traumatiques associées++++
– Rupture méniscale
Et leurs traitements!!
– Rupture LCA
1
Cartilage et sport: les lésions
• 1. Lésions traumatiques localisées
- cartilage périphérique sain
- Accessibles aux techniques
de réparation cartilagineuse
(selon âge, étendue, localisation)
AH non évalué
• 2.Lésions arthrosiques plus diffuses (Rx)
– Pas de réparation possible
– Traitement médical: AH évalué
La viscosupplémentation est-elle efficace?
Etudes contrôlées dans la gonarthrose versus placébo
> 60 essais cliniques seulement 4 essais négatifs
Méta-analyses des essais randomisés DA VS placébo
Controverse USA:
- LO, Felson : JAMA 2003
AH efficacité légèrement sup au placébo dans gonarthrose!
- comparable aux AINS.
- Effet placébo jusqu’à 70%! (ponction + inj sérum physio)
- Wang : J Bone Joint Surg 2004
Efficacité significative AH - ampleur moyenne
Cas particulier du sportif
Viscosupplémentation: pas d’étude contrôlée chez
le sportif (difficulté de randomiser ces patients)
• Nécessité de résultats rapides. Or AH: efficacité
différée 2-3 sem après la dernière injection.
• En intersaison
• Éviter la reprise de la compétition avant 1 mois
• Pas en préventif+++ seulement si symtomatique
La viscosupplémentation est-elle efficace?
Etudes contrôlées dans la gonarthrose
• Versus corticoïdes: 7 essais
Corticoïdes ≥ AH 3 premières semaines
puis AH > corticoïdes
Olszinski OARSI 2003: - Caborn J Rheumatol 2004 - Leopold JBJS 2003
• Versus AINS:
AH = AINS 1 à 3 mois puis AH > AINS
• Versus lavage articulaire: 2 études
Lavage + AH > AH > lavage (Vad 2002, Bering 2003)
Place dans les recommandations de l’EULAR
Effet chondroprotecteur ?
• Nombreuses études animales in vitro en faveur
Synthèse protéoglycanes / rémanence
AH
Prolifération des chondrocytes
Synthèse métalloprotéases
Expression IL1
Études in vivo discordantes
EFFETS SECONDAIRES
Peu d’effets secondaires systémiques
• Allergies: aviaire
pour les AH extraits de crête de coq:
Viskorneal, Synvisc, Supartz, Hyalgan
• Sensation de fatigue générale
• Peu d’ études chez l’homme, mais prometteuses
™ Ralentissement dégradation cartilage après AH
- versus placebo à 1 an: Listrat osteoarthritis cartilage 1997:
évaluation arthroscopie+ radioJubb Ann Rheum Dis 2001: Rx +(si interligne peu pincé)
- ouverteà 6 mois: (Frizziero 98): arthroscopie
• Pas les effets II des infiltrations
cortisoniques
Produit non dopant
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Réaction granulomateuse
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•
•
Rare
Plus tardive: >48h après injection
Douleur moins intense, épanchement+++
Seulement avec hylane
Ponction: monocytes, < 10000éléments
Biopsie synoviale=granulomes
Réaction à corps étranger
Réactions locales: 7% (1 à 48% des patients!)
• Douleurs au point d’injection
• Réactions inflammatoires modérées
• Crises inflammatoires aiguës non
microcristallines
• Crises de pseudogoutte (CCA)
• Réactions granulomateuses (= notion récente)
Contre-indications
• Allergie produits aviaires
• Infection cutanée ciblée ou générale
• Poussée inflammatoire
ARTICULATION
• Anticoagulants (pas antiaggrégants)
• PUC
• Pas chondrocalcinose
EN PRATIQUE
• Dispositifs ou médicaments (> 11 AH commercialisés)
• Dossiers de commande ou disponibilité en pharmacie
• 1 à 5 injections IA d ’AH à 1 semaine d ’intervalle
• Remboursement SS: (pour 3 inj) TIPS = 100 euros
1 traitement / an / genou
• Par un spécialiste: chir ortho, rhumato, rééducateur
• Ponction préalable, être intraarticulaire, glaçage, repos
• Prévenir du risque de réaction inflammatoire
Indications de la viscosupplémentation:
gonarthrose symptomatique
• Echec des traitements médicaux (antalgiques et AINS)
ET indication chirurgicale réfutée
• En dehors d’une poussée de chondrolyse
A quel stade d’évolution de l’arthrose
proposer l’AH?
Idéal = Gonarthrose FT modérée - peu d’épanchement
Sportif: si Rx normale, avoir objectivé la chondropathie
(arthroTDM, IRM, découverte arthroscopique)
asympto
Douleur chronique
• Discussion en cas d’épanchement
En pratique : ponction + Corticoïde
± lavage préalable
poussée
Attention: accélération dégradation
syn menis
osseuse
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Arthrose: traitement préventif
Chondrolyse
• AH: pas systématique . Remboursé 1/an.
indiqué seulement si douleurs
• Conseiller les sports en ligne sans traumatisme
• Entretien musculaire, proprioception
• Attention à la reprise après décharge MI
• Pas de surcharge pondérale
• Médicaments?
• Cartilage friable libérant
facilement des fragments
• Traitement: lavage +
corticoides + décharge
Compart Ext
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