COOPAMI - Mauritanie - Mission à Nouakchott

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Aperçu comparatif du financement de l’assurance
maladie obligatoire dans plusieurs pays européens.
Nouakchott – 31 janvier 2011
Michel Vigneul – Cellule Expertise&COOPAMI
PLAN de l’exposé
La conception bismarckienne : les assurances sociales
La conception beveridgienne : la sécurité sociale
Assurance Maladie
•Allemagne
•Pologne
•Pays-Bas
•Royaume-Uni
Synthèse
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La conception bismarckienne : les assurances sociales
Les assurances sociales sont nées en Allemagne à la fin du 19ème
siècle, à l'époque du Chancelier Bismarck. Sa politique, guidée par
un double souci de lutte contre les syndicats et contre la montée
du parti socialiste, s'est traduite par la dissolution de ces
organisations. En contrepartie, l'Etat a pris la responsabilité
d'institutionnaliser la protection sociale, dispensée auparavant par
de nombreuses " caisses de secours ". Les assurances sociales
obligatoires sont apparues dans ce pays à partir de 1883.
L'assurance est nettement distinguée de l'assistance sociale : la
protection sociale est en effet accordée en contrepartie d'une
activité professionnelle.
Quatre principes fondamentaux définissent
le système bismarckien :
- une protection exclusivement fondée sur le travail et, de ce fait,
limitée à ceux qui ont su s'ouvrir des droits à protection par leur
travail ;
- une protection obligatoire pour les seuls salariés dont le salaire
est inférieur à un certain montant, donc pour ceux qui ne
peuvent recourir à la prévoyance individuelle ;
- une protection fondée sur la technique de l'assurance, qui
instaure une proportionnalité des cotisations par rapport aux
salaires, et une proportionnalité des prestations aux cotisations ;
- une protection gérée par les employeurs et les salariés euxmêmes.
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La conception beveridgienne : la sécurité sociale
Le Royaume-Uni constitue le berceau du second modèle,
dont les principes furent énoncés en 1942 par Lord
Beveridge. Critiquant alors le régime britannique
d'assurance maladie obligatoire et le considérant comme
" trop limité avec le système du plafond d'affiliation, trop
complexe avec la multitude des caisses et mal
coordonné ", Lord Beveridge propose une réforme fondée
sur la socialisation des coûts à l'échelle nationale.
Les quatre principes suivants définissent
le système beveridgien :
- l'universalité de la protection sociale par la couverture de toute
la population et de tous les risques sociaux ;
- l'uniformité des prestations en espèces, fondées plus sur les
besoins que sur les revenus ;
- le financement par l'impôt ;
- l'unicité, avec la gestion étatique de l'ensemble de la protection
sociale.
ASSURANCE MALADIE - MATERNITE
ALLEMAGNE
Taux de cotisation au 1er janvier 2008
Employeur
Salarié
Plafond
annuel
Anciens
länder
Maladie,
Maternité
6,95 %
6,95 %
43.200 €
43 200 €
Vieillesse,
invalidité,
décès
9,95 %
9,95 %
63 600 €
54.000 €
% en fonction
du risque
-
-
-
3%
0,85 %
3%
0,85 %
63 600 €
43 200 €
54.000 €
43 200 €
20,75 %
20,75 %
Risques
Accidents du
travail
Chômage
Assurance
dépendance
Total
Plafond
annuel
Nouveaux
länders
FINANCEMENT
Les cotisations forment la quasi totalité des ressources des
caisses de l'assurance maladie.
Le montant des cotisations est calculé afin de couvrir les
dépenses et de pouvoir constituer des réserves.
L'assiette des cotisations est calculée sur le salaire ou la
pension, dans la limite d'un plafond fixé, par an, à 42.300€.
Le taux est fixé par le statut de chaque caisse maladie, la
cotisation moyenne est de 14,30 %, payée à part égale entre
l'employeur et le salarié (7,1 % pour le salarié et 7,1 % pour
l'employeur).
Les assurés dont le salaire dépasse le plafond bénéficient d'une
contribution de l'employeur à concurrence de la moitié des
cotisations qui devraient être versées si les intéressés étaient
assurés obligatoires. Cette contribution ne peut pas dépasser la
moitié de la somme réellement acquittée par le salarié.
(1) Une cotisation supplémentaire à l'assurance dépendance de
0,25 % est versée pour les assurés sans enfant.
(2) Le taux de la cotisation maladie correspond à une
moyenne, chaque caisse d'assurance maladie fixant sa
cotisation.
(3) Une cotisation supplémentaire à l’assurance maladie et
maternité de 0,90 % est versée par les salariés.
POLOGNE
1 PLN = 0,30 euro
Taux de cotisation au 1er janvier 2007
Risques
Salarié
Employeur
Plafond
Maladie/Maternité
(prestations en
nature)
8,75 %
-
Totalité du salaire
Maladie/Maternité
(prestations en
espèces)
2,45 %
-
Totalité du salaire
Invalidé (1)
6,50 %
6,50 %
Plafond annuel
Accidents du
travail
-
Compris entre
0,97 et 3,86 %
Totalité du salaire
Vieillesse (1)
9,76 %
9,76 %
Plafond annuel
Chômage
-
2,45 %
Totalité du salaire
Fonds de garantie
des employés
-
0,10 %
Totalité du salaire
(1) le plafond annuel est fixé à 30 fois le salaire national moyen.
FINANCEMENT
Le système de santé est financé par plusieurs sources tant
publiques que privés mais depuis la réforme de 1999 la
principale source, la cotisation sociale (qui concerne
quelques 18,5 sur 25,5 millions de personnes inscrites), est
en croissance constante et doit atteindre 9 % des revenus
nets en 2007.
Pour celles qui ne disposent pas de revenus suffisants pour
être imposables, la cotisation est réglée sur le budget de
l'État.
La deuxième source de financement regroupe les dotations
du budget central, en baisse régulière depuis 2000,
(constituées
par
différents
instruments
fiscaux,
principalement des impôts directs) et des budgets
territoriaux (impôts divers, Fonds de travail, Fonds
d'assurance
sociale
ainsi
que
des
associations).
A compter du 1er janvier 1999, lors de la mise en place de
la réforme du financement, les employeurs sont tenus
d'augmenter les salaires afin de compenser le paiement des
cotisations par les salariés. En effet, avant la réforme les
cotisations étaient uniquement à la charge de l'employeur.
Les cotisations sont versées sur la totalité du salaire.
PAYS-BAS
Taux de cotisation au 1er janvier 2008
Assurances nationales applicables à toutes les personnes résidant aux Pays-Bas ou y exerçant une activité professionnelle
Loi générale sur l'assurance
vieillesse (AOW)
Loi générale sur l'assurance
survivant (ANW)
Loi générale sur les frais
spéciaux de maladie (AWBZ)
Taux
Plafond annuel
17,9 %
31 589 €
1,1 %
31 589 €
12,15 %
31 589 €
Assurances pour les salariés
Part patronale
Part salariale
Plafond
7,2 %
31 231 €/an
Loi sur l’assurance maladie
(ZVW) (1)
- prestations en nature
Loi sur le travail et les
revenus selon la capacité de
travail (WIA) (2)
•
cotisation de base
•
cotisation
5,65 %
177,03 €/jour
0,57 %
177,03 €/jour
différentielle
Loi sur l'assurance chômage
(WW)
- fonds général (Awf)
4,75 %
3,50 %
177,03 €/jour
FINANCEMENT
Toute personne de 18 ans et plus est redevable d’une
cotisation nominale pour le panier de soins de base. Pour une
police d’assurance donnée la cotisation est identique pour
tous, quel que soit l’âge, le sexe, l’état de santé ou le
montant des revenus.
À côté de la cotisation nominale une cotisation
supplémentaire de 7,2 % calculée sur le revenu dans la limite
d’un plafond annuel de 31.589 € environ sera prélevée par les
services fiscaux.
Afin de garantir à tous un accès à l’assurance, lorsque la
cotisation nominale (en moyenne 1.200 €) est très élevée
par rapport aux revenus de l’assuré, ce dernier a droit à
une indemnité de soins de santé, versée par les services
fiscaux. Pour la détermination de cette indemnité il est
tenu compte des revenus de l’assuré lui-même, mais
également de ceux de son conjoint ou concubin.
Les assurés qui au cours d’une année civile donnée n’ont
pas eu ou pratiquement pas eu recours à des soins ont
droit à la restitution d’une certaine somme appelée bonus
« no –claim » qui dans le cadre du règlement sera
considéré comme une prestation sociale.
ROYAUME-UNI
1 livre sterling = 1,24 euro
Salariés relevant du régime de retraite complémentaire public
Cotisations salariales
Salaire hebdomadaire
Taux
inférieur à 105 £
de 105,01 £ à 770 £
au-delà de 770 £
11 %
1%
Cotisations patronales
Salaire hebdomadaire
Taux
inférieur à 105 £
supérieur à 105 £*
12,8 %
Salariés relevant d'un régime de retraite complémentaire privé
Cotisations salariales
Salaire hebdomadaire
Taux
inférieur à 105 £
de 105,01 £ à 770 £
au-delà de 770 £
9,4 %
1%
Cotisations patronales
Salaire hebdomadaire
Taux
inférieur à 105 £
de 105,01 £ à 770 £
au-delà de 770 £
9,1 %
12,8 %
FINANCEMENT
Toute personne âgée d'au moins seize ans, n'ayant pas
atteint l'âge légal de la retraite (60 ans pour les femmes et
65 ans pour les hommes) et percevant un salaire ou des
revenus au titre d’une activité professionnelle doit payer
des cotisations d'assurance nationale (National Insurance
Contribution – NIC), si ces revenus ou salaires dépassent un
certain montant. Il existe cinq classes de cotisations au
Royaume-Uni
SYNTHESE
Bismarck : des cotisations d'assurance
Beveridge : un filet de sécurité non contributif à financement fiscal
Système bismarckien
Accès au soins garantis
Cotisations employeurs et
salarié
Equilibre, complémentarité
entre public et privé
L’Etat est un arbitre
Paiement à l’acte
Système beveridgien
Systèmes de santé fourni par
l’Etat
Impôts
Service public orienté vers la
demande et la fourniture de
soins
L’Etat est à toutes les
commandes
Paiement forfaitaire
Aujourd’hui en Europe la confusion des genres
est devenue le point de convergence.
Dans tous les pays qui ont adopté le modèle bismarckien, la protection s'est
peu à peu généralisée par l'extension à des catégories de population
initialement non protégées (employés, étudiants, travailleurs indépendants...)
et à des " risques " non pris en compte à l'origine.
Les réformes en cours dans le secteur de la santé en Europe répondent
dans chaque pays à des exigences identiques : d'abord la nécessité de
maîtriser les dépenses pour continuer à demeurer compétitif vis-à-vis de
pays ne disposant pas de systèmes de protection sociale aussi complets et
pour respecter les impératifs liés aux critères de Maastricht visant la monnaie
unique, l'euro ; ensuite le besoin d'adaptation de systèmes anciens à une
donnée démographique commune à la plupart des pays de l'Union – le
vieillissement de la population –, et à une donnée sociologique partagée par
l’ensemble des pays : l'exigence croissante des patients, mieux informés,
pour la qualité des services.
Quand on compare les trains de réforme, on note deux grandes périodes.
Dans les années 1980, l'accent a été mis sur la limitation des budgets et la
participation financière des patients.
Depuis les années 1990, l'accent est mis sur des actions plus fines visant la
gestion interne du système, ce qui nécessite au préalable une connaissance
précise et opérationnelle sur ce qui se passe dans la boîte noire du système
de santé ; des « audits » se développent ainsi dans tous les pays…
Ces réformes visent des objectifs communs : assurer l'accès aux soins pour
tous, améliorer la qualité des services et pérenniser le financement ; mais
ces objectifs doivent être mis en œuvre dans des contextes institutionnels et
politiques différents, ce qui perpétue les différences nationales.
Pour les pays de l'Est candidats à l’Union Européenne le problème
majeur est la situation économique qui ne permet pas de dégager un
financement à la hauteur de 8 à 10 % du PIB pour la santé.
Les réformes conduisent à réduire les différences entre les deux types
de système : bismarckien et béveridgien.
En revanche, les tentatives de privatisation sont restées limitées ou ont
été abandonnées.