PROPOSITION D`ASSURANCE DE LA R.C. VIE PRIVEE

Een merk van Delta Lloyd Groep
Une marque de Delta Lloyd Groep
PROPOSITION D’ASSURANCE DE LA R.C. VIE PRIVEE
INTERMEDIAIRE n°: Date de réception à la Cie :
Nom :
Réf.:
Een merk van Delta Lloyd Groep
Nouvelle affaire
Remplacement de Police n°
Avenant à
Commun à la police n°
Une marque de Delta Lloyd Groep
PRENEUR D’ASSURANCE (complétez en lettres majuscules s.v.p.)
Nom :
Prénom :
Adresse :
N°: Boîte :
Code postal :
Commune :
Téléphone :
Nationalité :
Date de naissance :
MODALITES DU CONTRAT
Prise d’effet :
Durée :
Echéance annuelle Fractionnement :
La dernière quittance est-elle payée ? oui : date :
Langue:
français
Madame
Een merk van Delta Lloyd Groep
1an
annuel
non : motifs
néerlandais
VF 3007 - 01.2009
ANTECEDENTS : en cas de nouvelle affaire :
• Le risque a-t-il été refusé, résilié ou a-t-il fait l’objet d’une mesure
d’assainissement par une autre cie ?
oui : nom de la compagnie :
Motifs :
non
• Le risque a-t-il encouru des sinistres au cours des 3 dernières années ?
Nature et date du (des) sinistre(s) :
Montant des dommages subis (en EUR) :
PRIME ANNUELLE
(Frais et taxes compris)
- prime formule Familiale
- prime formule Personne seule ou
Troisième âge
Monsieur
R.C.
oui
non
Protection Juridique Family
+
=
EUR
+
=
EUR
Delta Lloyd Life SA, Entreprise d’assurances agréée sous le n° de code 167 pour les branches vie 21, 22, 23 et 27, la branche 26 capitalisation ainsi que
toutes les branches IARD sauf crédit, caution et assistance (A.R. 29.3.79 - 18.1.82 - 17.10.88 - 30.3.93 - M.B. 14.7.79 - 23.1.82 - 4.11.88 - 7.5.93 - 10.8.03),
dont le siège social est situé Avenue Fonsny 38, 1060 Bruxelles, Belgique - TVA BE 0403 280 171- RPM Bruxelles - Delta Lloyd Bank : 646-0302680-54 IBAN BE42 6460 3026 8054 - BIC BNAGBEBB
- PACK VIE PRIVEE PLUS
- Garantie BOB
- Frais de recherche pour enfants disparus
- Dommage causés aux objets confiés - Responsabilité civile du fait de la propriété d’un cheval
(garantie de base pour 2 chevaux)
- R.C. Immeuble (autres que ceux garantis d’office)
Préciser la localisation ou l’adresse s.v.p.
- maison unifamiliale
- appartement dans un immeuble de maximum 10 étages
- pour le rez-de-chaussée, 1er et 2ème étage : par unité
- à partir du 3ème étage : par unité
- Autres extension(s) facultative(s)
précisez s.v.p
10% surprime
=
EUR
21,67 EUR
10,83 EUR
8,13 EUR
4,07 EUR
=
TOTAL
EUR
EUR
Protection de la vie privée
Dans le cadre de la loi du 8 décembre 1992 sur la protection de la vie privée, vos données à caractère personnel mentionnées au contrat peuvent être traitées par Delta Lloyd Life, en tant que responsable du traitement, en
vue de et dans le cadre de la fourniture et de la gestion de services d’assurance en général. Vous pouvez vous
opposer expressément à toute forme de marketing direct.
Vous pouvez consulter le Registre public des traitements automatisés (tenu auprès de la Commission de la
protection de la vie privée) et avez droit d’accès et de rectification des données à caractère personnel.
Nous ne communiquerons ces données à des tiers qu’en cas d’obligation légale, ainsi qu’à Datassur G.I.E.
(Square de Meeûs, 29, à 1000 Bruxelles) pour la gestion des risques.
Qui est compétent en cas d’éventuel litige ?
Toute plainte éventuelle relative au contrat peut être adressée :
• à Delta Lloyd Life, Service Ombuds / Ombudsdienst, Avenue Fonsny 38 à 1060 Bruxelles,
[email protected]
• ou à l’Ombudsman des assurances, square de Meeûs, 35 à 1000 Bruxelles,
tél. : +32(0)2 547 58 71, fax : +32(02) 547 59 75, [email protected], www.ombudsman.as
sans préjudice du droit pour le preneur d’assurance d’intenter une action en justice.
Les éventuelles contestations en justice relatives au contrat relèvent exclusivement de la compétence des
tribunaux belges.
DISPOSITIONS FINALES
1. Le présent document est une proposition d’assurance qui n’engage ni le preneur d’assurance ni Delta Lloyd Life SA
à conclure le contrat. La signature de cette proposition ne fait pas courir la couverture. Si, dans les trente jours de la
réception de la proposition d’assurance, Delta Lloyd Life SA n’a pas notifié au candidat preneur, soit une offre d’assurance,
soit la subordination de l’assurance au résultat favorable d’une enquête supplémentaire, soit le refus d’assurer, elle s’oblige
à conclure le contrat sous peine de dommages et intérêts. Aucune prime ne peut être encaissée avant la conclusion du
contrat d’assurance.
2. Le preneur d’assurance a l’obligation de déclarer exactement toutes les circonstances connues de lu à Delta Lloyd Life
SA et qu’il doit raisonnablement considérer comme constituant des éléments d’appréciation du risque pour l’assureur.
Le preneur d’assurance est seul responsable des inexactitudes et omissions éventuelles dans la déclaration du risque.
Il certifie que les réponses aux différents questionnaires sont sincères et complètes. Le preneur d’assurance reste
responsable de l’entière exactitude des réponses, alors même que celles-ci auraient été inscrites par un intermédiaire ou
toute autre personne. Toutes omissions ou inexactitudes intentionnelles rendent le contrat d’assurance nul.
3. La personne à assurer autorise expressément le médecin-conseil de Delta Lloyd Life SA à prendre auprès des médecins
qui la soignent ou l’ont soignée, ainsi qu’auprès d’autres personnes, des informations sur son état de santé et ses maladies
antérieures.
4. Le preneur d’assurance, agissant tant en son nom qu’au nom et pour compte des bénéficiaires du contrat marque accord
sur le fait que La Compagnie traite les données médicales mentionnées au contrat, en vue et dans le cadre de la fourniture
et de la gestion des services d’assurance. Les données relatives à la santé peuvent uniquement être traitées sous la
responsabilité d’un professionnel des soins de santé et l’accès à ces données est limité aux personnes qui en ont besoin
pour l’exercice de leurs tâches.
Nous ne communiquerons pas ces données à des tiers. Vous marquez cependant accord pour que nous communiquions
ces données, pour autant qu’il y ait dans notre chef une obligation légale.
5. En cas de changement de son état de santé survenant après la signature du présent document et avant l’émission de la
police, le preneur s’engage à en informer immédiatement Delta Lloyd Life SA qui se réserve le droit de refuser l’affiliation ou
d’exiger une surprime.
6. Dans le cadre de la loi du 8 décembre 1992 sur la protection de la vie privée, vos données à caractère personnel
mentionnées au contrat peuvent être traitées par nous, en tant que responsable du traitement, en vue de et dans le cadre
de la fourniture et de la gestion de services d’assurance en général. Vous pouvez vous opposer expressément à toute
forme de marketing direct.
Vous pouvez consulter le Registre public des traitements automatisés (tenu auprès de la Commission de la protection de la
vie privée) et avez droit d’accès et de rectification des données à caractère personnel.
Nous ne communiquerons ces données à des tiers qu’en cas d’obligation légale, ainsi qu’à Datassur G.I.E. (Square de
Meeûs, 29, à 1000 Bruxelles) pour la gestion des risques.
7. Toute escroquerie ou tentative d’escroquerie envers l’entreprise d’assurances entraîne non seulement la résiliation du
contrat d’assurance, mais fait également l’objet de poursuites pénales.
REMARQUES ÉVENTUELLES
Le preneur d’assurance déclare avoir lu et approuvé les dispositions reprises dans le présent document. Le preneur
d’assurance certifie que les réponses figurant dans la présente proposition d’assurance sont sincères et complètes, même si
elles ont été complétées par un tiers. Le preneur déclare avoir reçu l’information complète relative au contrat, une copie conforme de la présente proposition d’assurance, ainsi qu’un exemplaire des conditions générales et particulières.
Fait à le /
/
Le preneur d’assurance
L’intermédiaire