L`expression clinique, contrairement aux paramètres évolutifs, peut

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Revue du Rhumatisme 75 (2008) 813–817
Article original
L’expression clinique, contrairement aux paramètres évolutifs, peut varier
selon l’âge de début de la maladie dans le rhumatisme psoriasique夽
Clinical expression, but not disease outcome, may vary according to age at
disease onset in psoriatic spondylitis
Ruben Queiro a,∗ , Mercedes Alperi a , Alejandra Lopez a , Cristina Sarasqueta b ,
Jose Riestra a , Javier Ballina a
a
Service de rhumatologie, hôpital central universitaire des Asturies (Huca), C/Celestino Villamil s/n, 33006 Oviedo, Espagne
b Unité d’épidémiologie clinique, complexe hospitalier de Donostia, San Sebastián, Pays Basque, Espagne
Accepté le 21 novembre 2007
Disponible sur Internet le 19 septembre 2008
Résumé
Objectifs. – Analyser comment l’expression clinique et le pronostic du rhumatisme psoriasique (RP) peuvent varier selon l’âge auquel la maladie
est apparue.
Méthodes. – Cette étude incluait 70 patients issus d’une consultation clinique de spondylarthrite et régulièrement suivis par un protocole standard. Le
diagnostic de RP a été posé selon les critères de European Spondyloarthropthy Study Group (ESSG) avec la présence d’une sacro-ilite radiographique
(SI). Les paramètres évalués incluaient : l’activité de la maladie, l’évaluation fonctionnelle, les lésions radiologiques, la restriction de la mobilité
et le score d’enthésite. Les patients ont été divisés en deux groupes : ceux avec une maladie apparue avant 40 ans (RP précoce) et ceux avec un
début après 40 ans (RP tardif). Les paramètres cliniques et évolutifs ont été comparés entre les groupes.
Résultats. – Il y avait 44 hommes et 26 femmes. Trente-neuf (ratio H/F : 1,8) patients avaient un début de maladie avant 40 ans et 31 (ratio H/F :
1,6) après cet âge. La présence de l’antigène HLA-B27 était corrélée avec une prédisposition au RP (34 % versus 7 %, RR 6,4 ; p < 0,0004), mais il
était surreprésenté dans les RP précoces par rapport aux cas tardifs (51 % versus 13 % ; p = 0,001). Les sujets à début précoce semblaient avoir une
fréquence plus importante d’antécédents familiaux (26 % versus 13 %), de SI bilatérale (62 % versus 29 % ; p = 0,013), une forme axiale isolée (31 %
versus 13 %) et une enthésite (54 % versus 29 % ; p = 0,09). Dans les cas des RP tardifs, il y avait une fréquence plus importante de SI unilatérale
(71 % versus 38 % ; p = 0,013), de polyarthrite (45 % versus 23 % ; p = 0,022) et de forme axiale silencieuse (32 % versus 10 % ; p = 0,022). Les
paramètres de pronostic étaient similaires entre les groupes.
Conclusion. – Les manifestations cliniques mais non les paramètres de pronostic, varient selon l’âge d’apparition de la maladie dans le RP. La
corrélation entre HLA-B27 et le RP précoce peut indiquer que la prédisposition et l’expression de la maladie ne sont pas commandées par le même
gène.
© 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Mots clés : Rhumatisme psoriasique ; Spondylarthrite ; HLA-B27 ; Pronostic de la maladie
Keywords: Psoriatic arthritis; Spondylitis; HLA-B27; Disease outcome
1. Introduction
夽 Ne pas utiliser, pour citation, la référence française de cet article, mais sa
référence anglaise dans le même volume de Joint Bone Spine.
∗ Auteur correspondant.
Adresse e-mail : [email protected] (R. Queiro).
1169-8330/$ – see front matter © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.rhum.2007.11.014
Les spondylarthropathies regroupent au moins cinq pathologies. Toutes peuvent être différenciées sur une base clinique :
la spondylarthrite ankylosante (SA), l’arthrite réactionnelle
(ARe), le rhumatisme psoriasique (RP), les rhumatismes associés aux maladies inflammatoires cryptogénétiques de l’intestin
814
R. Queiro et al. / Revue du Rhumatisme 75 (2008) 813–817
(RhMICI) et les spondylarthropathies indifférenciées (USpA)
[1]. Les spondylarthropathies sont généralement observées chez
des patients jeunes mais peuvent également survenir plus tardivement ou chez des personnes de plus de 50 ans. Tous les
sous-groupes de spondylarthropathies sont représentés au cours
du vieillissement avec quelques particularités spécifiques à ces
âges [2]. Dans le cas du RP, quelques études suggèrent qu’il
est plus sévère chez des personnes âgées et a des conséquences
plus graves que chez des sujets jeunes [3,4]. Les modifications
immunologiques associés au vieillissement, tels que des concentrations plus élevées de l’IL-1␤ et de l’IL-6 dans le liquide
synovial de RP à début tardif, pourraient expliquer ces différences [3].
La distinction entre un RP tardif et un RP précoce pourrait
être arbitrairement établie par un point limite à l’âge de 60 ans,
probablement en se basant sur des études réalisées sur la polyarthrite rhumatoïde (PR). Cependant, la PR et le RP sont des
pathologies différentes, et la plupart des cas de RP sont diagnostiqués entre la trentaine et la quarantaine [5]. De plus, il
est surprenant d’observer qu’aucune étude, comparant les paramètres cliniques de la maladie entre les patients plus jeunes et
plus âgés, que ce groupe, n’a été publiée jusqu’à aujourd’hui.
Dans cette étude, nous avons comparé les profils cliniques
d’un groupe de patients atteints de RP en tenant compte de
l’âge auquel la maladie a débuté. Étant donné que la plupart
des patients atteints de spondylarthrite sont diagnostiqués avant
l’âge de 40 ans, nous avons choisi cet âge comme âge limite
pour différencier les groupes pour les objectifs de cette étude.
2. Méthodes
Cette étude rétrospective de cohorte a été réalisée sur 70
patients diagnostiqués RP sur la base de critères radiologiques
et cliniques associés à la présence du psoriasis. Ces patients ont
été recrutés à la clinique de la spondylarthrite au département de
rhumatologie de l’Hôpital central universitaire des Asturies dans
le nord de l’Espagne. Ils sont régulièrement suivis selon le protocole standard des consultations cliniques de spondylarthrites.
Mis à part la présence de psoriasis, la présence d’une sacro-ilite
(SI) radiologique de stade II ou plus selon les critères de NewYork était obligatoire pour être inclus dans la catégorie de RP
[6]. Il était également nécessaire de répondre aux critères de
spondylarthropathies de l’European Spondyloarthropthy Study
Group (ESSG) [7] et les nouveaux critères de CASPAR [8].
Une lombalgie inflammatoire était établie lorsque quatre des
cinq critères suivants étaient présents : début de la maladie avant
40 ans, début insidieux, douleur soulagée par l’effort, raideur
matinale et durée supérieure à trois mois. Les données suivantes ont également été recueillies : cervicalgie inflammatoire,
sacro-ilite clinique définie par la présence d’une douleur irradiant de cette zone et au moins un test clinique de provocation
de douleur sacro-iliaque, données épidémiologiques et démographiques, antécédents familiaux, type de psoriasis et examen
général, de la peau et des articulations.
Quelques indices de pathologie rachidienne ont été recueillis,
dont la distance main/sol, la mobilité cervicale, le test de Schober, la distance entre le doigt et le péroné, l’ampliation thoracique
et la distance intermalléolaire. Le Bath Ankylosing Spondylitis
Mobility Index (BASMI) a été utilisé comme score composite pour mesurer l’évolution de la mobilité [9]. L’atteinte des
enthèses a été évaluée avec le Maastricht Ankylosing Spondylitis Enthesitis Score (MASES) [10]. L’atteinte périphérique,
lorsqu’elle était présente, a été évaluée par le comptage des
articulations utilisant le score de l’American College of Rheumatology (ACR) modifié pour le RP [11].
Une oligoarthrite a été diagnostiquée lorsque au maximum quatre articulations inflammatoires étaient présentes chez
les patients. Si cinq articulations en plus étaient gonflées, le
diagnostic devenait polyarthrite. La catégorie articulaire a été
définie selon la forme prédominante observée au cours des cinq
dernières années de l’évolution de la maladie. L’atteinte interphalangienne distale (IPD), la dactylite et les formes mutilantes
ont été considérées comme des manifestations du RP plutôt que
comme des catégories indépendantes. Une maladie axiale silencieuse a été retenue lorsqu’il y avait des signes radiologiques
évidents de spondylarthrite, même en l’absence des symptômes.
L’étude radiologique incluait dans tous les cas des clichés
latéraux (L) du rachis cervical, des clichés antéropostérieurs
(AP) et latéraux du rachis lombaire et une vue AP du bassin (avec
des clichés spécifiques des articulations sacro-iliaques). Le Bath
Ankylosing Spondylitis Radiology Index (BASRI) a été utilisé
comme index composite pour évaluer les lésions radiologiques
[12]. Toutes les articulations symptomatiques ont également été
radiographiées. Afin d’éviter des erreurs de diagnostic entre des
syndesmophytes paramarginaux et l’hyperostose squelettique
idiopathique diffuse (DISH), les cas pouvant faire suspecter un
DISH ont été exclus. Enfin, deux rhumatologues confirmés ont
lu les radiographies et étaient d’accord entre eux, sauf dans trois
cas pour lesquels un consensus a été trouvé.
L’antigène HLA-B27 a été recherché par des méthodes sérologiques et sa fréquence a été comparée à celle observée chez 82
sujets normaux issus de la population générale. La performance
fonctionnelle a été mesurée par le Bath Ankylosing Spondylitis
Functional Index (BASFI) [13], et que l’activité de la maladie
par la moyenne du Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity
Index (BASDAI) [14].
Les patients ont été classés, selon le début d’apparition des
symptômes, en RP précoce (< 40 ans) et RP tardif (> 40 ans).
Toutes les variables ont été comparées entre les deux groupes.
Les données continues ont été comparées avec un test t de
Student et les différences entre les variables appartenant à des
catégories ont été analysées avec le test du Chi2 de Pearson et
le test de Fisher. Un risque relatif (RR) a été calculé pour mesurer la puissance de l’association entre la présence de l’antigène
HLA-B27 et la maladie.
3. Résultats
Parmi les 70 patients atteints de RP (âge moyen 50 ± 12 ans),
44 étaient des hommes et 26 des femmes (ratio H/F : 1,7). La
durée moyenne du psoriasis était de 19 plus ou moins neuf ans
et la durée de la spondylarthrite était de 14 plus ou moins sept
ans. L’âge moyen à l’apparition du psoriasis était de 28 plus ou
moins 14 ans et celui de l’arthrite de 35 plus ou moins 12 ans.
R. Queiro et al. / Revue du Rhumatisme 75 (2008) 813–817
La moyenne de la période de latence entre le début du psoriasis
et celui de l’arthrite était de sept plus ou moins sept ans. Une
histoire familiale de RP a été établie pour 20 % des patients de
cet échantillon. Le psoriasis a précédé l’arthrite pour 74 % des
sujets.
Au début de la maladie, la plus fréquente était l’oligoarthrite
dans 30 % des cas, une lombalgie inflammatoire dans 19 %, une
enthésite dans 17 %, une polyarthrite dans 16 % et une SI dans
11 %. Il n’a pas été possible de déterminer le type de début dans
7 % des cas. Chez les patients ayant un début de leur maladie
avant 40 ans, la forme prédominante était la SI (18 % versus
3 %) et l’enthésite (28 % versus 6 % ; p = 0,05), alors que chez
les patients âgés, la polyarthrite constituait la forme principale
de début de la maladie (29 % versus 5 % ; p = 0,022).
Sept des 70 patients (10 %) avaient une uvéite. Quatre de ces
patients avaient une uvéite antérieure aiguë (UAA) alors que
trois présentaient un début plus insidieux avec une participation
du pôle postérieur. Trois de ces sept patients avec une uvéite
possédaient l’antigène HLA-B27, tout ceux-ci avaient une UAA.
Une atteinte à l’IPD a été notée dans 48 % des cas, dont 3 %
avaient une arthrite mutilante. L’onychopathie psoriasique était
observée dans 55 % des cas. Les radios montraient des érosions
des articulations périphériques chez 44 % des sujets, alors que
43 % avaient au moins un point d’enthésite selon le MASES.
Trente et un patients (44 %) présentaient des syndesmophytes.
Les principales formes articulaires, selon l’évolution de la
maladie, au cours des cinq années précédent l’inclusion dans
l’étude étaient : une forme axiale isolée chez 16 patients (ratio
H/F : 4/1), une polyarthrite-axiale chez 25 patients (ratio H/F :
1/1) et une oligoarthrite-axiale chez 29 patients (ratio H/F : 6/1).
Nous avons détecté l’antigène HLA-B27 chez 24 patients
(34 %) et 7 % de la population témoin (RR 6,4 ; p < 0,0004).
Cinquante-six pour cent des patients dans le groupe avec forme
axiale isolée avaient cet antigène contre 24 % pour la forme
polyarthrite-axiale et 31 % pour la forme oligoarthrite-axiale
(p = 0,016).
La valeur moyenne du BASDAI au moment de l’évaluation
était de 3,4 plus ou moins 1,5, alors que la moyenne pour le
BASFI était de 5,3 plus ou moins 3,1. La valeur moyenne du
BASRI était de 6,8 plus ou moins 3,6 et celle du BASMI était
de 4,5 plus ou moins 3,2.
Le Tableau 1 représente une comparaison de tous les paramètres cliniques selon l’âge au début de la maladie. Les
paramètres évolutifs sont représentés dans le Tableau 2.
4. Discussion
Le RP est classé parmi les spondylarthropathies à cause
de la présence d’une spondylarthrite chez plus de 40 %
des patients, l’apparition de manifestations extra articulaires
propres au groupe des spondylarthropathies et l’association
avec l’antigène HLA-B27 [5]. Le RP peut être distingué
des autres spondylarthropathies par la présence du psoriasis,
d’arthrites périphériques, d’une distribution asymétrique de
l’atteinte du rachis, ainsi que de douleurs inflammatoires et
de raideur à ce niveau [5]. La plupart des cas de RP sont
diagnostiqués entre 30 et 40 ans, mais quelques cas peuvent
815
également être observés plus tardivement. Pour ces cas tardifs,
la maladie semble être plus active et l’évolution fonctionnelle
moins bonne. Cependant, cette considération, basée sur un
faible nombre d’études, qui plus est hétérogènes, ne permettait pas d’établir des conclusions plus précises sur ce sujet
[2–4].
La variation des formes articulaires du RP au cours du temps
peut entraver la comparaison des différents profils cliniques de
la maladie selon l’âge auquel elle a débuté. Par conséquent,
dans cette étude, nous avons tenté d’homogénéiser la population
étudiée, en sélectionnant seulement les cas ayant au moins cinq
ans d’évolution de la maladie et, en particulier, ceux atteints
de spondylarthrite, cela afin d’éviter un biais potentiel lorsque
les patients présentant différentes formes de RP sont comparés.
Ainsi, dans cette étude, le RP est défini selon les critères de
l’ESSG et de CASPAR [7,8], mais il a été également exigé une
SI radiologique évidente.
L’âge limite pour différencier un RP tardif d’un RP précoce n’est pas clairement défini [2–4]. Bien que dans le RP, la
littérature l’a fixé à 60 ans [15], de nombreux cas de spondylarthropathies, dont le RP, sont diagnostiqués chez des patients âgés
de 40 ans. De plus, bien que le choix de l’âge limite de moins
de 40 ans pour cette étude peut apparaître arbitraire, en fait la
plupart des cas de spondylarthropathies sont mises en évidence
avant cet âge. De plus, la plupart des patients spondylarthritiques
ont les symptômes de la maladie pendant en moyenne dix ans
avant que le diagnostic ne soit posé.
Punzi et al. ont étudié des patients atteints de RP ayant débuté
leur maladie avant et après 60 ans. Ils ont conclu que le RP tardif
avait un profil clinique plus sévère et une moins bonne évolution
radiologique que les cas ayant un début plus précoce. Ces auteurs
ont basé leurs conclusions sur les concentrations élevées d’IL-1␤
et d’IL-6 retrouvées dans le liquide synovial des patients avec un
début tardif [3]. Cependant, cette étude a défini le RP comme un
ensemble et non comme une maladie prenant différentes formes
qui peuvent changer au cours du temps. De manière générale,
les spondylarthropathies tardives semblent être plus active lors
de l’examen. Dans un travail réalisé par Caplane et al. [16], des
patients ayant une spondylarthropathie tardive avaient plus de
symptômes systémiques tels que fièvre, fatigue et perte de poids.
Dubost et Sauvezie ont décrit des spondylarthropathies à début
tardif caractérisées par des œdèmes et une maladie systémique
importante [17].
La plupart de nos cas avaient un psoriasis qui avait débuté
avant 40 ans. Pourtant la plupart des cas avec antécédents familiaux (présentant un psoriasis de type I) appartenaient au groupe
ayant une spondylarthrite à début précoce. Cet échantillon étant
petit et une analyse spécifique des patients selon leur âge au
début du psoriasis n’ayant pu être menée à bien afin d’obtenir
un premier critère d’évaluation, à l’heure actuelle, nous n’avons
pas pu en tirer de conclusion.
Comme l’ont montré Kennedy et al. [18], il y a une prépondérance masculine dans le RP. Cela qui a également été trouvé dans
notre étude, contrairement au ratio de 1/1 trouvé dans le psoriasis isolé et dans d’autres formes de RP [5]. Cette prédominance
masculine était similaire entre les cas de RP précoce et tardif.
De plus, nous avons retrouvé que la douleur sacro-iliaque et
816
R. Queiro et al. / Revue du Rhumatisme 75 (2008) 813–817
Tableau 1
Rhumatisme psoriasique précoce versus tardif
Variables
Âge au début de la maladie < 40 ans n : 39
Âge au début de la maladie > 40 ans n : 31
Valeur de p
Âge moyen (ans)
Ratio H/F
Durée du psoriasis (ans)
Durée de l’arthrite (ans)
Âge au début du psoriasis (ans)
Age au début de l’arthrite (ans)
Antécédents familiaux (%)
Lombalgie inflammatoire (%)
Forme axiale isolée (%)
Forme polyaxiale (%)
Forme oligoaxiale (%)
IPD (%)
Onychopathie (%)
Enthésite (%)
Forme silencieuse (%)
HLA-B27 (%)
Uvéite (%)
SI bilatérale (%)
SI unilatérale (%)
SI de stade III/IV (%)
Maladie érosive (%)
39 ± 10
1,8
16 ± 10
13 ± 6
20 ± 10
28 ± 7
26
46
31
23
44
49
54
54
10
51
10
62
38
41
41
61 ± 7
1,6
21 ± 10
13 ± 5
39 ± 14
50 ± 8
13
48
13
45
39
48
58
29
32
13
10
29
71
45
48
0,0001
NS
0,038
NS
0,0001
0,0001
NS
NS
NS
0,022
NS
NS
NS
NS
0,022
0,001
NS
0,013
0,013
NS
NS
Paramètres cliniques. IPD : atteinte interphalangienne distale.
l’enthésite étaient plus fréquemment rencontrées comme symptômes initiaux et lors de l’évolution de cas précoces. Alors que la
polyarthrite était la première manifestation prédominante de la
maladie dans les cas les plus âgés. Néanmoins, la fréquence des
lombalgies inflammatoires et de l’oligoarthrite, comme formes
de début de la maladie, était similaire dans les deux groupes.
Cependant, la fréquence du syndrome sacro-iliaque était plus
importante dans le groupe des cas précoces (74 % versus 55 %)
pendant la période de suivi. Nous avons trouvé une prévalence
similaire des SI de stade III/IV ainsi que de la formation de syndesmophytes dans les deux groupes. Les lésions radiologiques
mesurées par le BASRI n’étaient pas significativement différentes entre les groupes, la SI bilatérale étant plus fréquente dans
les cas précoces. La forte fréquence de maladie axiale silencieuse
constituait une découverte frappante dans les cas tardifs.
Dans notre étude, il y avait une tendance à une agrégation familiale plus forte et une plus grande prévalence
de l’antigène HLA-B27 parmi les cas à début précoce,
alors que la fréquence des uvéites était identique dans les
groupes. On peut en déduire que la prédisposition génétique
et l’expression de la maladie ne sont pas commandées par
le même gène dans le RP [19]. Nos données sur la relation
entre l’antigène HLA-B27 et l’âge au début de la maladie,
sont en accord avec celles de Feldtkeller et al. dans la SA
[20].
De nombreuses difficultés interviennent lors de la mesure
des pathologies rachidiennes dans des études cliniques sur le
RP aussi bien que dans les études de cohortes. Le plus important est que, dans le RP, les atteintes du rachis surviennent avec
une grande variabilité d’expression par rapport à ce qui est vu
dans la SA. Un problème supplémentaire chez les patients les
plus âgés est la difficulté de distinguer la douleur due à la maladie inflammatoire du rachis de celle d’une douleur provenant
d’une maladie rachidienne dégénérative banale. Finalement, les
critères d’évaluation (BASDAI, BASFI) de l’atteinte du rachis
dans la SA n’ont pas été testés dans le RP. Dans notre étude,
aucune différence n’a été trouvée en terme d’activité de la maladie, de restriction de la mobilité, de perte fonctionnelle, ou de
lésions radiologiques, entre les deux groupes. Nos résultats sont
en accord avec ceux de Brophy et Calin, qui ont démontré que
l’âge auquel à commencé la maladie n’avait pas d’impact sur
l’activité de celle-ci, les lésions radiologiques ou les critères
d’évaluation fonctionnelle chez des patients atteints de SA. Le
facteur prédictif le plus important de la progression de la maladie
Tableau 2
Rhumatisme psoriasique précoce versus tardif
Paramètres
Âge au début de la maladie < 40 ans n : 39
BASDAI
BASFI
BASMI
BASRI
MASES
3,5
5,2
4,0
7
1,18
±
±
±
±
±
1,2
3,1
3,2
2,2
1,4
Âge au début de la maladie > 40 ans n : 31
3,6
5,4
4,2
7
0,71
±
±
±
±
±
1,3
3,0
2,9
3,4
1,27
Valeurs de p
NS
NS
NS
NS
NS
Paramètres évolutifs. BASDAI : Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index ; BASFI : Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index ; BASMI : Bath
Ankylosing Spondylitis Metrology Index ; BASRI : Bath Ankylosing Spondylitis Radiology Index ; MASES : Maastricht Ankylosing Spondylitis Enthesitis Score.
R. Queiro et al. / Revue du Rhumatisme 75 (2008) 813–817
chez leurs patients était l’atteinte de la hanche lors de l’examen
[21].
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