Nouveau concept des spondylarthropathies

OCTOBRE 2016
SCOR inFORM
S PO N DYLOARTHRITES
NOUVEAU CONCEPT DES
SPONDYLARTHROPATHIES
Dr Gabriela BUFFET
Infectiologue, Médecin-conseil
Dr XUÂN-VIÊT PHAM
Rhumatologue, Médecin-conseil
Glossaire
Antigène HLA-B27. L’antigène HLA
B27 est une protéine que l’on retrouve
normalement à la surface des globules
blancs de certaines personnes. Un lien
statistique a été établi entre la présence
de cet antigène et les spondyloarthrites.
En effet, l’antigène HLA B27 est retrouvé
chez 60 à 90% des personnes souffrant
de spondyloarthrite et seulement chez 8%
des personnes sans spondyloarthrite.
BASFI. « Bath Ankylosing Spondylitis
Functionnal Index » est un questionnaire
qui permet d’apprécier le degré
d’impotence fonctionnelle (« handicap
fonctionnel ») des patients atteints de
spondyloarthrites.
BASDAI. « Bath Ankylosing Spondylitis
Disease Activity Index » est un
questionnaire pour calculer l’index
d’activité des spondyloarthrites.
Critères d’Amor. Un des critères
diagnostiques de la spondylarthrite
ankylosante.
DKK-1. « Dickkopf-related protein 1 »
est une protéine qui inhibe la cascade de
signalisation « Wnt » conduisant
au blocage de l’ostéoblastogenèse
(= formation des ostéoblastes, cellules à
l’origine du tissu osseux). Elle participe du
dérèglement de l’ostéoblatogenèse associé
à la formation des syndesmophytes.
Critères ESSG. Critères diagnostiques
des spondyloarthrites du “European
Spondyloarthropathy Study Group”
(ESSG).
Nosologie. La nosologie (du grec
« nosos » qui signifie « maladie ») est la
discipline médicale qui évalue et établit
les critères d’une maladie ou d’un groupe
de maladies, permettant de classifier les
différentes pathologies.
Protéine C réactive. La protéine
C-Réactive (ou CRP) est une protéine
synthétisée par le foie à la suite d’une
inflammation, quelle qu’elle soit (infection,
inflammation articulaire ou de tout autre
organe, …), de l’organisme.
mSASSS. « Modified Stoke Ankylosing
Spondylitis Spinal Score » est un index
radiologique qui permet de caractériser
des changements dans la colonne des
personnes atteintes de spondyloarthrite.
Sensibilité. La sensibilité d’un test
diagnostique est sa capacité à détecter
tous les malades, sans faux négatif.
Spécificité. La spécificité d’un test est la
capacité à ne détecter que les malades,
sans faux positif.
Syndesmophytes. Ossification progressive
et pathologique entre deux vertèbres
le long des ligaments para-vertébraux,
et qui « soude » ces vertèbres. Les
syndesmophytes présents sont quasi
spécifiques des spondyloarthrites (nb. à
ne pas confondre avec les ostéophytes,
présents dans l’arthrose).
Wnt. Wnt est une famille de
glycoprotéines riches en cystéines
d’environ 350 acides aminés, sécrétées
dans le milieu extracellulaire, jouant un
rôle important chez tous les animaux
et l’homme dans l’embryogenèse et
l’homéostasie des tissus adultes.
Les spondyloarthrites : nouveau concept des spondylarthropathies
Le domaine des spondylarthropathies (comprenant la spondylarthrite ankylosante) a connu des progrès importants
durant la dernière décennie, en particulier dans sa nosologie (avec notamment le concept de « spondylo-arthrite » (SpA)),
mais aussi en ce qui concerne le diagnostic de ces maladies, les nouveaux traitements (biothérapies), l’imagerie et une
meilleure définition des facteurs pronostiques.
Les spondyloarthrites sont, sans aucun
doute, le groupe nosologique en
rhumatologie dont l’évolution dans la
terminologie a le plus varié. Au fil des
décennies, de nombreux systèmes de
critères ont été publiés. L’évolution
du concept des spondyloarthrites
nous amène de nos jours à utiliser les
critères ASAS des spondyloarthrites
avec (selon la symptomatologie
prédominante), les spondyloarthrites dites
« axiales » (comprenant la spondylarthrite
ankylosante) et les spondyloarthrites
dites « périphériques », articulaires ou
enthésitiques.
Par ailleurs, toutes les manifestations extraarticulaires communes de ces maladies et
l’association ou non à l’antigène HLA B27
sont précisées en sus.
Parallèlement depuis la survenue des
biothérapies, le pronostic à long terme
s’est beaucoup amélioré avec une
diminution de la mortalité et de la
morbidité.
LE CONCEPT DE SPONDYLOARTHRITES
Le concept de spondyloarthrite (ex« spondylarthropathie ») regroupe des
rhumatismes inflammatoires chroniques
qui partagent certaines de leurs
manifestations cliniques ainsi qu’un terrain
génétique commun.
Le tableau ci-dessous reprend les
rhumatismes inflammatoires chroniques
avec prédominances axiales et
périphériques.
SPONDYLOARTHRITE À PRÉDOMINANCE AXIALE
SPONDYLOARTHRITE À PRÉDOMINANCE PÉRIPHÉRIQUE
- Spondylarthrite ankylosante
- Rhumatisme psoriasique
- Spondyloarthrite axiale « non radiographique »
- Arthrite réactionnelle
- Arthrites associées aux entérocolopathies
inflammatoires
- Spondyloarthrites indifférenciées
LES SPONDYLOARTHRITES : NOUVEAU CONCEPT DES SPONDYLARTHROPATHIES 3
Les spondyloarthrites : nouveau concept des spondylarthropathies
CLASSIFICATION ASAS
(Assessment of SpondyloArthritis
International Society)
“
Les critères ASAS de
classification des spondyloarthrites
ambitionnent de permettre le diagnostic
précoce des spondyloarthrites
Les critères ASAS de classification des
spondyloarthrites ambitionnent de
permettre le diagnostic précoce des
spondyloarthrites. Ils ont une sensibilité
de 82,9 % et une spécificité de 84,4 %,
supérieurs aux critères d’Amor
et surtout de l’ESSG. Ces critères
s’appliquent à des patients ayant des
rachialgies de plus de 3 mois mais ayant
débuté avant 45 ans.
Ils comportent 2 axes d‘entrée pour le
diagnostic, un axe clinique et un axe
imagerie. L’axe clinique a comme porte
d’entrée la positivité de l’antigène HLA
B27. L’axe imagerie a, quant à lui comme
porte d’entrée la présence d’une sacroiliite
radiographique et/ou à l’IRM. Pour chaque
axe, il doit s’associer respectivement au
moins une manifestation typique des
spondyloarthrites pour l’axe imagerie et
au moins deux manifestations pour l’axe
clinique.
”
TABLEAU DE CLASSIFICATION ASAS CHEZ UN PATIENT AVEC UNE RACHIALGIE ≥ 3 MOIS (AVEC OU SANS MANIFESTATIONS PÉRIPHÉRIQUES),
AVEC UN ÂGE DE DÉBUT < 45 ANS
Axe imagerie
Axe clinique
Ou
Sacroiliite
associée à :
≥ 1 manifestation
des spondyloarthrites
Manifestation des
spondyloarthrites :
Rachialgies inflammatoires
Arthrites
Enthésites (tendon d’Achille)
Uvéites
Dactylites
Psoriasis
Maladie de Crohn / Rectocolite
hémorragique
Bonne réponse aux AINS
HLA B27
CRP élevée
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SCOR inFORM
HLA B27
associé à :
≥ 2 manifestations
des spondyloarthrites
ÉPIDÉMIOLOGIE
FACTEURS PRONOSTIQUES
La prévalence de la spondyloarthrite (SpA)
estimée dans les populations caucasiennes
varie de 0,3 à 1,9 % ; La prévalence
de la spondylarthrite ankylosante varie
entre 0,1 et 1,6 % dans les populations
caucasiennes ou asiatiques avec des
chiffres souvent plus élevés dans le nord de
l’Europe tandis que la prévalence est très
basse en Afrique.
Les SpA axiales ont un pronostic le plus
souvent bon mais il est important de savoir
reconnaitre les formes évolutives.
L’incidence est plus élevée aux États-Unis et
dans le nord de l’Europe où elle est estimée
entre 6,4 et 10 pour 100 000 habitants et
est plus basse en Grèce (1,5/100 000) et
au Japon (0,5/100 000).
La SpA était classiquement considérée
comme plus fréquente chez les hommes.
Cependant, le sex-ratio semble diminuer
au cours du temps probablement dû
à l’amélioration du diagnostic chez les
femmes.
Facteurs cliniques prédictifs de sévérité
de la maladie :
D’après plusieurs études réalisées ces
dernières années, les facteurs cliniques
prédictifs de sévérité de la maladie à
moyen et long terme sont les suivants :
• un début précoce de la maladie ;
• l’atteinte coxo-fémorale et les autres
atteintes articulaires périphériques ;
• la faible efficacité des anti-inflammatoires
non stéroïdiens ;
Parmi les facteurs prédictifs de progression
radiographique de la maladie à moyen et
long termes, on observe certains facteurs
déjà identifiés comme le tabagisme et
le syndrome inflammatoire et d’autres
facteurs identifiés récemment comme le
taux plasmatique de DKK-1 (Dickkopfrelated protein 1).
Facteurs prédictifs de progression
radiographique :
• le sexe masculin ;
• l’antigène HLA B27 ;
• une sacro-iliite radiographique ;
• la présence initiale de syndesmophytes ;
• le tabagisme ;
• le tabagisme ;
• la présence d’un syndrome inflammatoire
biologique persistant (vitesse de
sédimentation supérieure à 30 mm).
• la présence d’anomalies à l'IRM de type
œdème osseux et/ou lésions graisseuses.
L’atteinte structurale rachidienne évolue
vers l’ankylose et est associée à une
limitation des mobilités segmentaires et un
handicap fonctionnel à long terme.
Le score mSASSS (modified Stoke
Ankylosing Spondylitis Spinal Score) est
actuellement le score radiographique le
plus reconnu pour l’évaluation de l’atteinte
radiographique rachidienne. Il évalue les
lésions présentes aux coins antérieurs
des vertèbres cervicales et lombaires sur
des clichés radiographiques standard, et
repose principalement sur la présence des
syndesmophytes.
Deux autres facteurs semblent aussi
être de mauvais pronostic :
• un syndrome inflammatoire biologique
prolongé ;
• des taux plasmatiques élevés de DKK-1. LES SPONDYLOARTHRITES : NOUVEAU CONCEPT DES SPONDYLARTHROPATHIES 5
Les spondyloarthrites : nouveau concept des spondylarthropathies
MORTALITÉ, MORBIDITÉ, HANDICAP
La mortalité des patients atteints de SpA
est augmentée par rapport à la population
générale. Les maladies cardiovasculaires en
sont la cause la plus fréquente (40 %), suivies
par les cancers (26,8 %) et les infections
(23,2 %). Le ratio standardisé de mortalité
(standardized mortality ratio : SMR) est de
1,63 (1,29–1,97) chez les hommes et 1,38
(0,48–2,28) chez les femmes. Les facteurs
associés à une diminution de la survie
sont le délai du diagnostic, une élévation
de la protéine C réactive, une incapacité
professionnelle et l’absence de prise d’antiinflammatoires non stéroïdiens (AINS).
POINT DE VUE DE L'ASSURANCE
NOUVEAUX TRAITEMENTS
L’ankylose rachidienne, l’atteinte
des hanches peuvent être sources
d’un handicap important, de même
que l’atteinte restrictive pulmonaire.
Les indices fonctionnels BASFI (Bath
Ankylosing Spondylitis Functional Index,
autoquestionnaire de dix items) ou BASDAI
(Bath Ankylosing Spondylitis Disease
Activity Index) permettent d’évaluer
régulièrement les patients.
La dépression et l’anxiété sont fréquentes
au cours de la SpA. Il existe une forte
association entre l’état psychologique,
l’activité de la maladie, le retentissement
fonctionnel et la qualité de vie.
Les biothérapies anti-TNF représentent
la révolution thérapeutique de ces deux
dernières décennies dans la prise en charge
des patients souffrant de spondyloarthrite
notamment axiale. En effet, les
biothérapies anti-TNF sont très efficaces
sur les manifestations inflammatoires
axiales et périphériques de la SpA. Ils
améliorent la qualité de vie des patients qui
ne répondent pas au traitement (AINS) de
première intention.
NOUVEAUX REGARDS SUR LA TARIFICATION
Les nouveaux traitements ont amélioré l’évolution de la maladie et la qualité de vie des
personnes atteintes de spondyloarthrite et leurs résultats positifs s’observent globalement
sur les données épidémiologiques récentes (études de cohorte).
L’assurabilité (décès et garanties complémentaires) doit être soigneusement évaluée en
associant les données épidémiologiques aux caractéristiques individuelles de chaque
souscripteur : activité de la maladie, facteurs pronostiques, degré d’évolution comorbidités
associées, traitements, statut professionnel.
OCTOBRE 2016
SCOR inFORM
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LES SPONDYLOARTHRITES : NOUVEAU CONCEPT DES SPONDYLARTHROPATHIES 7
Editeur
Paolo De Martin
[email protected]
© Octobre 2016 - ISSN: 2417-5021
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