bulletin AFS validé site internet - Association France Spondyloarthrites

Association France Spondyloarthrites
Agréée par le Ministère de la Santé - N° N2011AG0012
Secrétariat National - Appt 15 - Roussolles - 27 rue Aimé Audubert
19000 TULLE - : 05 55 21 61 49 - Site : www.spondylarthrite.org
Bulletin d’adhésion ou de don
A retourner au Secrétariat National
□ 1ére demande
□ Demande de renouvellement
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N° adhérent : ….……………………………...
Prénom : …………………………………………………….
□ oui □ non) : ……………………………………………………………………………………………………
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Code postal : …............. Ville : …………………………………………………………………………………………
Date de naissance : ………………………………. Profession : ………..……………………………………………..
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Fixe : ……………………………… (Liste rouge : □ oui □ non) Portable. : ..…………………………………….
J’autorise l’AFS à donner mes coordonnées à mon délégué AFS : □ oui □ non
–
Newsletter AFS : □ oui
□ non
Montant des cotisations
Je soussigné(e) ………………………………………………………………..demande à adhérer à l’AFS en tant que :
□ Membre malade : à partir de 30 € (dont 12 € pour la revue, non déductible des impôts).
□ Membre non malade : à partir de 30 € (dont 12 € pour la revue, non déductible des impôts).
□ Membre malade cotisation « famille » : à partir de 50 € (déductible des impôts revue comprise). Indiquer le
Nom /prénom :
□
□
□
□
conjoint(e)* /
Membre bienfaiteur :
□ concubin(e)*
:………………………………………………………………………
□ malade / □ non malade : à partir de 90 € (déductible des impôts revue comprise).
Abonnement revue seul : 40 €
Je désire faire un don :
□ à l’AFS : ...………………….....€
□ à la recherche : …………………..…... €
Montant en toutes lettres : ………………………………………………………………………………………………………. euros
Je désire payer par :
□
Prélèvement automatique (en cochant cette case, j’autorise l’AFS à prélever ma cotisation
□
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et/ou mon don selon mon choix de paiement) :
en 1 fois
mensuellement
trimestriellement
Veuillez télécharger sur le site, remplir et signer l’autorisation en y joignant vos codes IBAN et BIC.
□ Chèque bancaire (établit à l’ordre de l’Association France Spondyloarthrites)
Date : ………………………………………..
Signature :
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