Lombalgie inflammatoire

Lombalgie inflammatoire
François Couture
Rhumatologue
Hôpital Maisonneuve Rosemont
Avril 2010
Pronostic d’une lombalgie aigue
– 1mois:
• 66 à 75% encore
symptomatiques
• quelques limitations
fonctionnelles
• 82 % ont repris le
travail
– Amélioration lente sur
3 mois
– 1 an: 86% récidivent
– 2 ans: 80% récidivent
– 6-7%: lombalgie
permanente
Extrait de : Dr A.Roy, physiatre
Mise à jour en rhumatologie Nov. 2008
Étiologie
• Lombalgie
mécaniques:
– 97% de toutes les
causes de lombalgie
• 0.3% d’origine
inflammatoire
Dr A.Roy, physiatre Mise à jour en rhumatologie
Nov. 2008
• Littérature
rhumatologique
estime que 5% des
lombalgies
évaluées en
omnipratique sont
d’origine
inflammatoire
Délai diagnostique
• Écart entre les
premiers symptômes
et le diagnostic:
•5 – 7 ans
• Raisons:
– Faible suspicion de la
SA/spondyloarthropathie
– Modifications
radiologiques aux SI,
tardives
– Différentiation difficile
entre un stade 1
(suspect) et 2 (défini)
Critères modifiés de New York (1984)
• 1. Critères cliniques
– Lombalgie et raideur depuis >3 mois qui s’améliorent
avec l’exercice et non avec le repos
– Limitation d’amplitude de la colonne lombaire en
sagittal comme en antéro-postérieur
– Limitation de l’expansion thoracique
• 2.Critères radiologiques
– A) Sacro-iliite gradée >2 bilatéralement
– B) ou gradée 3-4 unilatéralement
• SA définie si 2a ou 2b + 1 critère clinique
ARTHRITE SÉRONÉGATIVE
SPONDYLOARTHROPATHIES
SÉRONÉGATIVES
–
–
–
–
SPONDYLITE ANKYLOSANTE
ARTHRITE PSORIASIQUE
ARTHROPATHIES INTESTINALES
SYNDROME DE REITER
Dorsolombalgie inflammatoire
•SA
•
•
Symptôme le plus fréquent de la
SA
Manifestation initiale de la maladie
– 75%
•
Tableau clinique
–
–
–
–
Apparition avant 45 ans
Insidieux sur minimum de 3 mois
Raideur matinale > 30 minutes
Eveil en fin de nuit par douleurs et
raideurs
– Amélioration par exercice
physique et non le repos
– Douleurs fessières, sciatalgies
alternantes
•
Bonne réponse aux AINS
– Amélioration nette notée dans les
48hres
– Récidive rapide après cessation
•OA
Examen physique du rachis
(mesures les plus utiles)
•
•
•
•
•
Extrémité doigt sol
Distance occiput-mur
Ampliation thoracique
Flexion latérale
Test de Schoëber modifié
Arthrite, enthésite, dactylite
• Chez 30-50%
• Arthrite
– 33%
– Hanche, épaule,
sterno ou acromioclaviculaire
– Oligoarthrite
asymétrique des
membres inférieurs
– IPD: suggestive de
Pso.
Arthrite, enthésite, dactylite
• Enthésites:
– 33%
– tendon achille, fascia
plantaire, péripatellaire,
crêtes iliaques,
prétrochantérienne, costochondrale, épicondyle,
base Vème méta.
• Dactylite
– Doigt ou orteil en forme de
saucisse
– Suggère
Pso.,Reiter,A.Réactive
Manifestations extra-articulaires
•
Uvéite antérieure
Ankylosing spondylitis:
iridocyclitis with synechiae
– Chez 20-30% des SA
• 30-50% des cas d’uvéites
antérieurs développeront SA
• 84-90% des cas porteurs de
HLA-B27 développeront SA
• Unilatérale, œil rouge
douloureux, photophobie,
larmoiement, vision
embrouillée
• Durée 3 mois si traitements
• Récidives fréquentes
– Peut survenir dans le Reiter
•
Uvéite postérieure
• Psoriasis, maladie
inflammatoire intestinale
• souvent bilatérale
•
Conjonctivite
Reactive arthritis: conjunctivitis
Manifestations extra-articulaires
•
Atteinte intestinale
– Diarrhée aigue dans le mois
précédent l’apparition de l’arthrite
– Antécédents de Crohn ou de
colite ulcéreuse
– >50% SA: ileocolonoscopy+
•
Atteinte cutanée:
Psoriatic arthritis: nail dystrophy and arthritis nail pitting
– 5 à 40% des a.pso. : SA
•
Atteinte génito-urinaire
– Uréthrite ou cervicite non
gonoccique dans le mois
précédent l’arthrite
Reactive arthritis: balanitis circinata
Histoire familiale positive
• proche parent du premier ou second
degré atteint de SA, psoriasis, iritis aigue,
arthrite réactive ou maladie inflammatoire
intestinale
Laboratoire
• Augmentation de la VS ou CRP
– Vision traditionnelle
• Observée chez un maximum de 70% de SA
• Pas de corrélation claire avec l’activité de la
maladie
• Valeurs normales n’excluent pas la maladie
– Vision ‘actualisée’
• Fait maintenant partie de l’arbre décisionnel pour
le diagnostic de la spondylarthrite récente
Laboratoire
•
•
HLA B27
Vision traditionnelle
– Inutile pour l’évaluation clinique
– Ne devrait pas servir de test diagnostic
Population or
Disease Entity
HLA-B27–Positive
Healthy whites
8%
Healthy African
Americans
4%
Ankylosing
spondylitis (whites)
92%
Ankylosing
spondylitis (African
Americans)
50%
– Présent chez 90% des SA
• Peut aider à supporter le diagnostic
• Utile dans population à faible prévalence de
B27
•
Vision ‘actualisée’
– Fait maintenant partie de l’arbre
décisionnel pour le diagnostic de la
spondylarthrite récente
ReA/RS
60-80%
Psoriasis
associated with
spondylitis
60%
IBD associated with
spondylitis
60%
Isolated acute
anterior uveitis
50%
USpA
20-25%
Résultats radiologiques
early sacroiliitis
• sacro-iliite radiologique
– confirme le diagnostic
– Bilatérale dans la SA, MII
– Flou,érosion,
pseudoélargissement,
pincement,sclérose,fusion
– Grade 0 à 4
– Diagnostic
• Bilatérale, grade 2
• Unilatérale grade 3
advanced sacroiliitis
Résultats radiologiques
• IRM ou CT-SCAN
– Si radio du bassin
normale
– Utile pour diagnostic
précoce
– Utile pour confirmer
l’inflammation active
de la colonne (IRM)
Arbre décisionnel pour le diagnostic de la
spondylarthropathie axiale récente
‘Rapport de vraisemblance’
ASAS CLASSIFICATION CRITERIA
for Axial SpA
Chez patients avec lombalgies ≥3mois et âge d’apparition symptômes < 45 ans
•
•
Imagerie de sacro-iliite + *
≥ 1 éléments de SpA**
ou
*Sacro-iliite (radio ou IRM)
•définie selon critères de New York
modifiés
•Ou
•Inflammation active (aigüe) sur IRM,
hautement suggestive de SI associée
avec une SpA
Sensibilité: 82.9% ; Spécificité: 84.4%
•
•
HLA B 27 POSITIF +
≥ 2 éléments de SpA **
**éléments de SpA
Arthrite
Enthésite (talons)
Uvéite
Dactylite
Psoriasis
Crohn ou colite ulcéreuse
Bonne réponse aux AINS
Histoire familiale de SpA
Hla-b27+
CRP élevées
Arbre décisionnel pour le diagnostic de la
spondylarthropathie axiale récente
PRODUIT
PROBABILITÉ
20
50%
80
80%
200*
90%
•
Symptôme d’entrée: lombalgie chronique
– 5% de spondylarthropathie axiale
•
•
Calcul du risque d’une spondylarthropathie: en multipliant chaque LR
(rapport de vraisemblance) affecté
Probabilité à ≥ 90% = certitude du diagnostic de spondylarthropathie
ASAS CLASSIFICATION CRITERIA
for Peripheral SpA
Arthrite ou enthésite ou dactylite … plus
•
≥1 de:
– Uvéite
– Psoriasis
– MII
– Infection préalable
– Hla-b27
– Imagerie de sacro-iliite
•
ou
≥2 autres éléments de SpA
– Arthrite
– Enthésite
– Dactylite
– Lombalgie inflamm.
– Histoire familiale de Spa
Sensibilité 75% Spécificité 82.2%
AINS
Indications des biologiques
(critères de remboursement de RAMQ)
• Spondylite ankylosante
• (Enbrel ou Humira ou Remicade)
– Score de ≥ 4 sur échelle de BASDAI (gradée de 0-10)
– Échec 2 AINS, dose optimale X 3 mois ou vs-indications
conclusions
• La prévalence des SpA est sous- évaluée (X10?).
• La détection précoce de cette condition est maintenant
possible.
• Un arbre décisionnel structure maintenant notre
approche clinique.
• Celui-ci a ‘réhabilité’ de vieux outils comme le HLA-B27,
la VS et la CRP.
• L’IRM des Sacro-iliaques est une valeur ajoutée
certaine.
• La détection précoce et un nouveau bras thérapeutique
(les anti-TNF) ont contribué considérablement à
l’amélioration clinique et la qualité de vie de nos patients.
SPONDYLARTHROPATHIES
APROCHE CLINIQUE
SÉRONÉGATIVES
INTUITIVE
•
•
IRM
RA TEST ABSENT
SYMPTÔMES AXIAUX: SACRO-ILIITE
•
SYMPTÔMES PÉRIPHÉRIQUES:
–
–
–
–
–
OLIGO > POLY
VS-CRP
ASYMÉTRIQUE
MEMBRES INFÉRIEURS > MEMBRES SUPÉRIEURS
DACTYLITE
ENTHÉSOPATHIE
HLA-B27
•
HISTOIRE FAMILIALE
•
MANIFESTATIONS EXTRA-ARTICULAIRES:
–
–
–
–
CONJONCTIVITE, UVÉITE, ULCÈRES BUCCAUX
PSORIASIS, ÉRYTHÈME NOUEUX, KÉRATODERMIE
URÉTHRITE, BALANITE
DIARRHÉES, DOULEURS ABDOMINALES, RECTORRAGIE