Fiche Projet 4e secondaire Nom de l`élève : Groupe: ______

Fiche Projet 4e secondaire
« L’ACTION PAR LE SERVICE » 2016-2017
Nom de l’élève : __________________________________________ Groupe: ___________
Adresse courriel : ____________________________________________________________
Vous devez obligatoirement effectuer trois choix d’organisme par ordre de préférence
ci-dessous.
Si vous avez déjà trouvé un organisme prêt à vous recevoir veuillez remplir la partie B
de ce formulaire.
(Attention! Choisir un endroit près de chez soi)
Partie A :
1) Premier choix :
Le
________________________________________________________________________
2) Deuxième choix :
________________________________________________________________________
3) Troisième choix :
________________________________________________________________________
Partie B :
J’ai déjà contacté et pris entente avec un organisme qui est prêt à m’accueillir.
Nom de l’organisme contacté :
___________________________________________________________________________________
Description de l’engagement :
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Adresse : __________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
Responsable : ______________________________________
Téléphone :
_______________________________________________________________
Courriel :
_______________________________________________________________
Début du service : ____________________________________________________
Jour : ________________________
Heure : _______________
* La liste d’organismes communautaires sur le site Internet de l’école (onglet
enseignement et pédagogie – PEI – fichiers pour communauté et service)