Provincial License Credit Transfer Form Fr

Formulaire de demande de crédit
Permis provincial d’agent/de courtier d’assurance
Veuillez imprimer, remplir et retourner le présent formulaire avec votre paiement
No de membre (s’il y a lieu) : ____________________
Nom :
________________________________________________________________________________
Entreprise :
________________________________________________________________________________
Adresse :
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Téléphone :
______________________________________ Téléc. :____________________________________
Courriel :
________________________________________________________________________________
Adresse de domicile :
________________________________________________________________________________
Tél. à la maison : _______________________________ Courriel à la maison : ______________________________
Courriel privilégié :
Domicile
Travail
Paiement :
Je joins un chèque de _______________ $.
Je vous autorise à prélever_________________ $ sur ma carte de crédit :
No de carte ______________________________________________________________________ Date exp. : ______________
Signature : ___________________________________________________________________
Avant de vous inscrire à votre premier cours du programme de PAA, veuillez consulter la brochure décrivant ce
programme, au : http://www.institutdassurance.ca
N’oubliez pas de joindre :
Paiement des frais de crédit : chèque fait à l’ordre de l’Institut d’assurance du Canada (s’il y a lieu)
Copie de votre permis provincial d’agent/de courtier comme preuve de réussite
Veuillez poster ce formulaire accompagné des deux documents ci-dessus à :
L’Institut d’assurance du Canada
18, rue King Est, 6e étage
Toronto, ON M5C 1C4
Les candidats doivent être membres de l’institut de leur région pour être admissibles à des crédits :
Procédez à votre adhésion en ligne en vous rendant au www.institutdassurance.ca ou envoyez un chèque accompagné
des documents ci-dessus.
Félicitations – vous êtes sur la bonne voie d’obtenir votre titre de Professionnel d’assurance agréé!
Une bonne formation assure votre avenir.MD.