Fiche de santé - Université Laval
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Fiche de santé - Université Laval
À l’usage du Bureau international Fiche consultée le : _________________________ Signature : _______________________________ Suivi recommandé : OUI NON FICHE DE SANTÉ DU PARTICIPANT AUX PROGRAMMES DE MOBILITÉ DU BUREAU INTERNATIONAL - 20 - 20 Cette fiche de santé confidentielle sert exclusivement aux fins du Bureau international (BI) de l’Université Laval afin de favoriser votre santé et votre sécurité pendant votre séjour de mobilité. À moins d'un problème de santé majeur pouvant nuire à votre sécurité à l’étranger, cela ne pourra empêcher votre départ. Cette fiche sera conservée de manière à préserver la confidentialité de vos informations personnelles et elle sera accessible uniquement par les personnes autorisées au BI. Par la présente, je m’engage à informer le Bureau international de tout changement dans mon état de santé, que ce soit d’ordre physique ou psychologique, entre le moment où je complète cette fiche et le moment de mon départ. Signature : _________________________________ Date : ______________________ 1. Identification du participant Nom : Prénom : Date de naissance (JJ/MM/AAAA) : Adresse courriel : @ulaval.ca Autre courriel : Programme d’études : Programme de mobilité : Milieu urbain Pays du séjour : Milieu rural Date estimée du départ : Date estimée du retour : Partage d’information J’accepte que les renseignements inscrits dans cette fiche puissent être transmis, en cas de nécessité, aux personnes concernées au Bureau international. OUI NON Signature : Date : 1 de 3 2. À l’intention de l’étudiant Cette fiche de santé est une fiche d’auto-déclaration. Elle sera révisée par la personne responsable au Bureau international et au besoin, une fiche d’information complémentaire sera à compléter par le médecin traitant. 3. Bilan de santé Problèmes de santé dans le passé (conditions physiques ou psychologiques) : Problèmes de santé actuels ou récents (conditions physiques ou psychologiques) : Est-ce que vous ou un membre de votre famille êtes connu pour une thrombophilie? (condition provoquant l’apparition de caillots dans le système sanguin, tel que thrombophlébites ou embolies pulmonaires) : Avez-vous des allergies (alimentaires ou autres)? OUI NON Si oui, veuillez spécifier la cause de(s) l’allergie(s) et le type de manifestation/réaction présentées : Veuillez spécifier le traitement requis (antihistaminique, auto-injecteur d’épinéphrine etc.) OUI Prenez-vous des anovulants? NON Prenez-vous d’autres médicaments sur une base régulière? Si oui, lesquels : Vous sentez-vous apte, physiquement et psychologiquement, à vivre l’expérience de séjour d’études OUI NON telle qu’identifiée dans la section 1 du présent document? Commentaires : 2 de 3 OUI Avez-vous un médecin de famille NON Si oui, inscrire ses coordonnées : Nom du médecin (en lettres moulées) : Nom du lieu de pratique : Adresse : Téléphone : OUI Êtes-vous suivi par d’autres médecins? NON Si oui, inscrire le nom et la spécialité : Pour toutes questions, vous pouvez communiquer avec le Bureau international Maison Eugène-Roberge 2325, rue des Arts Québec (Québec) G1V 0A6 Téléphone : 418 656-3994 Courriel : [email protected] 3 de 3