Demande d`arrêté d`alignement individuel

DGRTFAM
Direction des ROUTES
Demande d'Arrêté Individuel d'Alignement
(Délimitation du Domaine Public Routier Départemental)
Code de la Voirie Routière L112-1à L112-7
Code Général des Collectivités Territoriales : L 3221-4
Gestionnaire des réseaux routiers
Date de réception :
Le demandeur:
Nom :
Prénom :
Raison Sociale :
Représenté par :
Adresse Numéro :
Extension
Code postal :
Localité :
Nom de la voie :
Lieu-dit :
Portable :
Téléphone Fixe :
Courriel :
Qualité :
Particulier □
Notaire □
Entrepreneur □
Autre □
Propriétaire/Bénéficiaire (si le demandeur est différent du bénéficiaire ) :
Nom :
Prénom :
Dénomination :
Représenté par :
Adresse Numéro :
Extension
Code postal :
Localité :
Nom de la voie :
Lieu-dit :
Nom de la voie :
Lieu-dit :
Portable :
Téléphone Fixe :
Courriel :
Localisation du terrain concerné par la demande
Adresse Numéro :
Extension
Code postal :
Localité :
Réf cadastrale :
Section(s):
Route Départementale N°
Parcelles :
En agglomération □
Hors agglomération
□
Demande d'arrêté d'alignement
Je demande que me soit délivré le ou les arrêtés d'alignement pour la voie ou les voies bordant le terrain désigné ci-dessus :
Fait à :
Le
Nom
Prénom :
Qualité :
Signature
Pièces à joindre
□ Extrait du plan cadastral faisant apparaître les limites du terrain
□ Plan de situation 1/10 000 ou 1/20 000 ème
La loi n° 78 -17 du 6 janvier modifiée relative à l 'informatique, aux fichiers et aux libertés garantit un droit d'accès et de rectification des données auprès des organismpes destinataires du formulaire
Service Gestion de la Route
Version octobre 2012
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