Fiche de candidature BTS TC

FICHE INDIVIDUELLE DE CANDIDATURE (2012 - 2013)
ENTREE en BTS Technico-Commercial
Option : PRODUITS ALIMENTAIRES ET BOISSONS
NOM de l’élève : .........................................................
Prénom de l’élève : ......................................................
Téléphone, Portable :…………………………………….
Autres Prénoms :………………………………………….
(A remplir obligatoirement)
Date de naissance : .....................................................
Photo
Lieu de naissance : .....................................................
Sexe : …………………………
Nationalité : …………………
Scolarité antérieure : (3 dernières années)
Années
Série, option,
Secteur
Classe
Etablissements
Diplômes
2011/2012
2010/2011
2009/2010
N° INE de l’élève (N° National de l’élève) : ………………………………………………………
Langue étrangère souhaitée :
Régime de l’élève :
Anglais
Interne
L’élève est-il apte à faire du sport :
Oui
-
Allemand
Demi-pensionnaire
-
Si NON, possède-t-il un certificat médical :
Non
Oui
-
Non
Nom du médecin traitant : ..........................……......……………………………………..
Adresse : ....………………………............………………………................……………..
℡
................………………………................……………………………………..
: ………………………………………
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Autorisation de soins d’urgence :
Oui
-
Non
Mode de transport : ………………………………………
Distance Domicile – Institut Rural : ………….. Kilomètres
Projet professionnel de l’élève :
…………………………………………………………………………………………………………..
…………..………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………..
RENSEIGNEMENT PARENT-ENFANT :
Nom – Prénom du père : ..................................……………..
Rue : ................………………………................……………..
Lieu-dit : ................………………………................……………..
Code postal :…………………
℡
Commune : ………………………………………….
: ………………………
Profession : ……………………………………………
Nom – Prénom de la mère : ..................................……………..
Rue : ................………………………................……………..
Lieu-dit : ................………………………................……………..
Code postal :…………………
℡
Commune : ………………………………………….
: ………………………
Profession : ……………………………………………
Nom – Prénom du tuteur : ..................................……………..
Rue : ................………………………................……………..
Lieu-dit : ................………………………................……………..
Code postal :…………………
℡
Commune : ………………………………………….
: ………………………
Profession : ……………………………………………
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ENVOI DU COURRIER :
Nom – Prénom : …………................................……………..
Rue : ................………………………................……………..
Lieu-dit : ................………………………................……………..
Code postal :…………………
Commune : ………………………………………….
Nombre d’enfants : le tableau est à remplir avec tous les renseignements demandés
Nom Prénom
Date de naissance (J/M/A)
Sexe
Inscrit en MFR ou IREO
(oui – non)
N° Allocataire MSA (pour les agriculteurs) : ………... .................................................
Allergie alimentaire (justifiée médicalement)
Allergie médicamenteuse (justifiée médicalement)
Signature des parents
Signature du candidat
Joindre au dossier
- Bulletins scolaires de la classe (les bulletins de première et de terminale)
- Une lettre de motivation
- Pour les candidats bacheliers, la copie du diplôme et le relevé de notes du
baccalauréat
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