reglement mutualiste soli`sante

So' Lyon Mutuelle
Siège Social : 18 rue Gabriel Péri
CS 30094 - 69623 VILLEURBANNE CEDEX
Article 1 : Préambule
Le présent règlement mutualiste définit le contenu des engagements
contractuels existant entre chaque adhérent au présent règlement et
la Mutuelle, notamment en ce qui concerne les cotisations et les
prestations.
Il est adopté par l’Assemblée Générale sur proposition du Conseil
d’Administration. Les prestations assurées par la Mutuelle bénéficient à
l’adhérent inscrit à la Mutuelle et à ses ayants droit tels que définis
dans l’article 5 des statuts.
Les adhérents s’engagent au paiement d’une cotisation annuelle qui
est affectée à la couverture des prestations assurées directement ou
indirectement par la Mutuelle, comme précisé dans le règlement.
CHAPITRE 1 : OBLIGATION DES ADHÉRENTS ENVERS LA MUTUELLE :
COTISATIONS
Article 2 : La cotisation peut se composer de:
La cotisation “mutuelle complémentaire santé” fixée par référence à
une assiette définie pour chaque catégorie (art. 4 du règlement) à
laquelle s’applique le taux de cotisation défini à l’article 5 du
règlement.
La cotisation forfaitaire “garantie obsèques” et “allocation orphelin”
précomptée par So’Lyon Mutuelle, dans le cadre de l’article L. 221-3
du Code de la mutualité au profit d’une Institution de Prévoyance.
Article 3 : en aucun cas, l’assiette de cotisation ne peut être inférieure
aux minima suivants :
 Le traitement de la fonction publique hospitalière à temps plein
lorsque l’assiette est basée sur un traitement.
 La pension de la fonction publique hospitalière à taux plein
lorsque l’assiette est basée sur une pension.
Article 4 : Assiettes de cotisations
Préambule
Pour le calcul de la cotisation de l’année N+1, l’adhérent doit fournir
avant le 30 septembre de chaque année N :
1. Pour les agents de la fonction publique hospitalière : le bulletin de
salaire du mois d’avril de l’année en cours
2. Pour les autres actifs salariés et retraités : la déclaration fiscale préremplie des revenus de l’année N-1.
3. Pour les retraités en cours d’année : l’attestation de paiement des
pensions obligatoires
Pour les autres retraités : l’attestation de paiement des pensions
obligatoires jointe à la déclaration fiscale de l’année N-1.
4. Pour les travailleurs non-salariés : l’avis d’imposition de l’année N-1.
A défaut de fourniture de ces éléments dans le délai prévu, l’assiette
de la cotisation complémentaire santé sera le montant du plafond de
la sécurité sociale en cours.
Les assiettes de cotisations pour les garanties “mutuelle
complémentaire santé” sont fixées ainsi qu’il suit, pour chaque
catégorie d’adhérents :
Personnels titulaires, stagiaires et contractuels relevant du Titre IV du
statut général des fonctionnaires :
Traitement indiciaire mensuel.
Personnels médicaux salariés :
Rémunération brute mensuelle, ou émoluments, vacations.
Personnels titulaires, stagiaires et contractuels relevant du Titre IV du
statut général des fonctionnaires :
- en position de détachement : Traitement indiciaire mensuel.
- en disponibilité sans traitement continuant à exercer une activité
rémunérée : Salaire de base mensuel calculé à partir du revenu net
déclaré de l’année N-1.
REGLEMENT MUTUALISTE
SOLI’SANTE
Personnels titulaires, stagiaires et contractuels relevant du Titre IV du
statut général des fonctionnaires en congé parental ou en disponibilité
sans traitement n’exerçant pas d’activité rémunérée.
Anciens personnels titulaires, stagiaires et contractuels relevant du Titre
IV du statut général des fonctionnaires, bénéficiaires de l’allocation
pour perte d’emploi ou de l’indemnité de départ volontaire :
Minimum de pension de la fonction publique hospitalière.
Retraités : le net déclaré de : pension personnelle, pension de
réversion, retraites complémentaires obligatoires de l’année N-1 et/ou
rente d’invalidité
Actifs, assurés sociaux hors fonction publique hospitalière : le net
déclaré l’année N-1, des revenus de travail et/ou des revenus de
substitution en cas de suspension du contrat de travail ou rente
d’invalidité
Élèves des écoles paramédicales, hors formation professionnelle,
Enfants et orphelins de plus de 16 ans, assurés sociaux, étudiants,
apprentis,
60 % du minimum de pension de la fonction publique hospitalière.
Collatéraux au 2ème degré, assurés sociaux et rattachés au foyer
fiscal du membre participant :
Minimum de pension de la fonction publique hospitalière.
Bénéficiaires de la Couverture Maladie Universelle Complémentaire :
Gratuit.
Autres adhérents :
Par principe, les assiettes de cotisations des autres adhérents, n’entrant
pas dans le descriptif ci-dessus, seront identiques à celles se trouvant
dans les catégories de la fonction publique à situation identique.
Article 5 : Taux de cotisation
Le montant des cotisations s’élève à la somme des taux suivants
énumérés :
1. Taux de la prestation ”mutuelle complémentaire santé” choisie
ou le montant forfaitaire
2. Montant de la garantie obsèques
3. Taux relevant du complément de salaire pour les adhérents
concernés
1. Les garanties “mutuelle complémentaire santé” ou le montant
forfaitaire
Le taux applicable à l’assiette de cotisation, est fixé pour :
a) Offre de base :
• Pour les actifs à 4,86 % de l’assiette de cotisation limitée au
plafond de la sécurité sociale *
• Pour les retraités à 5,83 % de l’assiette de cotisation limitée
au plafond de la sécurité sociale *
b) Offre Option Actifs :
• Pour les actifs à 6,36 % de l’assiette de cotisation limitée au
plafond de la sécurité sociale.*
c) Offre Option Retraités :
• Pour les retraités à 7,09 % de l’assiette de cotisation limitée
au plafond de la sécurité sociale.*
*L’année de référence du montant du plafond de la Sécurité Sociale
est l’année N-1 (exemple : pour 2015, le plafond de référence de la
sécurité sociale est celui en vigueur au 01/01/2014)
d) Offre Jeunes 16-25 ans :
• Pour des jeunes âgés entre 16 et 25 ans (date
d’anniversaire), adhérent visés à l’article 5 des statuts.
Les ayants droit ne sont pas pris en charge.
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Dans le cadre d’une adhésion annuelle (année civile),
une offre forfaitaire de 12,85 € par mois est proposée.
Cette offre ne pourra pas bénéficier de la minoration
faite aux couples d’adhérents.
2. La cotisation forfaitaire mensuelle “garantie obsèques et allocation
orphelin” s’élève à 1,20 €.
3. La prestation complément de salaire
Le taux de 0,46 % du traitement de base pour les adhérents définis à
l’article 5.2.1 des statuts, s’ils choisissent cette prestation.
Article 6 : Tarification couples
Pour un couple, si ces trois conditions cumulatives sont remplies :
 Marié, pacsé, en concubinage (attestation sur l’honneur et une
facture de moins de deux mois mentionnant les 2 noms ou une
facture par adhérent portant la même adresse),
 Tous deux adhérents de la Mutuelle,
 Dont l’un des adhérents au moins est actif,
Un dégrèvement de 20% est accordé sur la cotisation la plus élevée.
Dans le cas où l’un des deux membres du couple est retraité, cette
minoration ne peut intervenir que sur la cotisation du membre actif.
Article 7 : Durée de la garantie
Le changement de garantie ou de niveau de garantie peut être
sollicité pour l’année civile suivante à condition d’en informer la
Mutuelle avant le 31 décembre de chaque année.
Dans le cadre de passage à la retraite en cours d’année, les niveaux
de garantie et de cotisations sont inchangés jusqu’à la fin de l’année
civile, exceptée la cotisation pour le complément de salaire qui
s’arrête de fait.
Les réclamations portant sur les prestations doivent être
obligatoirement formulées par lettre. Le point de départ du délai de
recevabilité des réclamations est fixé, soit à la date d’encaissement
effectif de la ou des prestations en cause, soit à la date de réception
de la lettre de refus de paiement.
Toute action dérivant de l’adhésion à So’Lyon Mutuelle se prescrit par
deux ans à compter de l’événement qui y donne naissance,
conformément à l’article L.221-11 du Code de la mutualité.
Toutefois, ce délai ne court en cas de réticence, omission, déclaration
fausse ou inexacte sur le risque couru, que du jour où So’Lyon Mutuelle
en a eu connaissance.
Article 11 : Modalités de remboursement des produits pharmaceutiques
Pour l’ensemble des produits pharmaceutiques, ne sont en aucun cas
remboursés les produits non agréés par la sécurité sociale et non
prescrits par ordonnance médicale. A la demande de prestations doit
être joint, soit le décompte de la sécurité sociale, soit l’ordonnance
médicale comportant acquit et signature du pharmacien ayant
délivré les produits.
Une convention peut être conclue entre la Mutuelle et les officines
pharmaceutiques publiques ou privées ou leurs organismes
représentatifs.
Article 12 : Modalités de remboursement des prestations médicales
En ce qui concerne les prestations médicales effectuées dans le
respect du parcours de soins, le remboursement de la Mutuelle se
réfère au tarif de responsabilité de la sécurité sociale. La demande de
prestations doit être accompagnée, soit du décompte de la sécurité
sociale, soit de la ou des factures dûment acquittées.
Article 8 : Paiement des cotisations
La cotisation est payable par avance pour les adhérents, sauf ceux
visés à l’article 5.2.8 des statuts. Le paiement de la cotisation appelée
est soit prélevé sur un compte bancaire soit payé par chèque.
À défaut de paiement d’une cotisation ou fraction de cotisation due
dans les 10 jours de son échéance la Mutuelle pourra agir
conformément aux dispositions de l’article 8.1 des statuts.
Article 13 : Modalités de remboursement des prestations "hospitalisation"
En ce qui concerne les prestations “hospitalisation”, la demande de
remboursement doit être accompagnée obligatoirement, soit des avis
des sommes à payer, soit des factures acquittées. Il en est de même
pour les placements en établissement sanitaire et médico-social. Une
convention peut être conclue entre la Mutuelle et les établissements
d’hospitalisation et institutions sanitaires et médico-sociales.
CHAPITRE 2 : OBLIGATIONS DE LA MUTUELLE ENVERS SES ADHÉRENTS :
PRESTATIONS
Article 14 : Exclusion des prestations
Conformément aux dispositions de l’article L 375-1 du Code de la
sécurité sociale, les maladies, blessures ou infirmités résultant d’une
faute intentionnelle d’un adhérent ou de l’un de ses ayants droit ne
peuvent donner lieu à aucune prestation de la part de la Mutuelle.
Section 1 - Dispositions générales relatives aux prestations
Article 9 : Plafond de remboursement
Le remboursement des dépenses de maladie par la Mutuelle ne peut
être supérieur au montant des frais restant à la charge effective de
l’adhérent.
De même, le montant des prestations en espèces ne peut être
supérieur à la perte de revenu subie par l’adhérent. Dans le cas où le
cumul des prestations servies, tant en vertu des statuts et du règlement
mutualiste que par une caisse de sécurité sociale ou par d’autres
organismes publics ou privés, aboutirait à un remboursement supérieur
au montant total des dépenses réelles, les prestations accordées par
la Mutuelle seraient réduites à due concurrence.
Les remboursements de prestations par la Mutuelle sont en conformité
avec les dispositions législatives et réglementaires relatives au respect
du parcours de soins et au contrat responsable.
Article 10 : Délai de prescription
Les demandes de prestations présentées par les mutualistes ou les
factures présentées par les établissements publics ou privés,
accompagnées des justifications prévues par le présent règlement
doivent, sous peine de prescription, être produites dans un délai
maximum de deux ans à compter :
• de la date de l’acte médical, chirurgical, de l’accouchement
ou du décès,
• de la date de la facture.
Article 15 : Subrogation
La Mutuelle est subrogée de plein droit à l’adhérent victime d’un
accident dans son action contre le tiers responsable, que la
responsabilité du tiers soit entière ou qu’elle soit partagée.
Cette subrogation s’exerce dans la limite des dépenses que la
Mutuelle a exposées, due à concurrence de la part de l’indemnité
mise à la charge du tiers qui répare l’atteinte à l’intégrité physique de
la victime.
En est exclue la part de l’indemnité de caractère personnel
correspondant aux souffrances physiques ou morales endurées par la
victime et au préjudice d’esthétique et d’agrément, à moins que la
prestation versée par la Mutuelle n’indemnise ces éléments de
préjudice.
De même, en cas d’accident suivi de mort, la part d’indemnité
correspondant au préjudice moral des ayants droit leur demeure
acquise sous la même réserve.
Section 2 – Prestations servies par la Mutuelle
Section 2.1 – Prestations servies et assurées par la Mutuelle
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Préambule
16.2 Prestations servies pour la garantie “mutuelle complémentaire
santé” dans les offres de base et options Actifs et Retraités
Afin de permettre aux ayants droit de bénéficier du régime
complémentaire sur les prestations de sécurité sociale versées au titre
des ayants droit de l’adhérent, trois conditions cumulatives doivent
être remplies :
1. Etre ayant-droit d’un adhérent à la Mutuelle
2. Avoir été inscrit par l’adhérent en qualité d’ayant-droit à la
Mutuelle
3. Prise en charge des soins de l’ayant-droit par le régime
obligatoire effectuée avec le numéro de sécurité sociale de
l’adhérent.
Les prestations énumérées ci-après s’appliquent à tous les membres
adhérant au présent règlement et à leurs ayants droit et sont fonction
de la garantie souscrite.
Article 16 : Prestations en nature
16.1 Prestations servies dans l’offre forfaitaire Jeunes 16-25 ans
Cette offre prend en charge dans le respect du contrat responsable et
du parcours de soins :
HOSPITALISATION
Remboursement du ticket modérateur et respect du contrat
responsable pour :
 Les frais de séjour
 Les honoraires médicaux (spécialistes)
 Le forfait journalier MCO et médecine SSR (sans limitation de
durée)
 le forfait journalier séjour psychiatrique (limité à 90 jours/an)
 La chambre particulière (15 jours/an) 45,00 € par jour
SOINS DE VILLE ET SOINS EXTERNES
Remboursement du ticket modérateur et respect du contrat
responsable pour :
 Consultation, visites des médecins généralistes et spécialistes
 Examens médicaux
 Analyses et examens de laboratoire
 Pharmacie
DENTAIRE
Remboursement du ticket modérateur pour :
 Les soins dentaires
 Les prothèses dentaires
OPTIQUE
Pour les moins de 18 ans
Pour les plus de 18 ans
: 1 forfait par an
: 1 forfait tous les 2 ans
Remboursement du ticket modérateur auquel s’ajoute un seul forfait,
lunettes ou lentilles de 50 €.
TRANSPORT
Remboursement du ticket modérateur.
PREVENTION
Dans le cadre du contrat responsable, prise en charge du ticket
modérateur pour l’ensemble des prestations de prévention figurant
dans l’arrêté du 8 juin 2006.
PARTICIPATION FORFAITAIRE ET FRANCHISE MÉDICALE
La Mutuelle ne prend pas en charge la participation forfaitaire et la
franchise médicale définies à l’article L322-2 du Code de la sécurité
sociale.
ACTES VISES PAR L’ARTICLE R 322-8 DU CODE DE LA SECURITE
SOCIALE, FAISANT L’OBJET D’UNE FRANCHISE DE REMBOURSEMENT
PAR L’ASSURANCE MALADIE
Pas de remboursement de la franchise.
CONSULTATIONS, VISITES, ACTES MÉDICAUX ET D’IMAGERIE, SOINS
EXTERNES
Pour les consultations et visites, les actes médicaux et d’imagerie, les
soins externes (norme NGAP) effectués dans le respect du parcours de
soins : remboursement du ticket modérateur.
En cas de dépassements d’honoraires :
Sur les consultations et visites de généralistes pratiquées dans le
respect du parcours de soins :
• Offre de base : participation supplémentaire à hauteur de 10
% du tarif de responsabilité de la sécurité sociale.
• Offre Option Actifs : participation supplémentaire à hauteur de
50 % du tarif de responsabilité de la sécurité sociale.
• Offre Option Retraités : participation supplémentaire à hauteur
de 50 % du tarif de responsabilité de la sécurité sociale.
Sur les consultations et visites de spécialistes pratiquées dans le
respect du parcours de soins :
• Offre de base : participation supplémentaire à hauteur de 50
% du tarif de responsabilité de la sécurité sociale.
• Offre Option Actifs : participation supplémentaire à hauteur de
100 % du tarif de responsabilité de la sécurité sociale.
• Offre Option Retraités : participation supplémentaire à hauteur
de 100 % du tarif de responsabilité de la sécurité sociale.
Sur les actes médicaux codifiés par la CCAM et les actes de
chirurgie dentaire cotés en KC, pratiqués dans le cadre du parcours
de soins :
• Offre de base : participation supplémentaire à hauteur de 15
% du tarif de responsabilité de la sécurité sociale.
• Offre Option Actifs : participation supplémentaire à hauteur de
100 % du tarif de responsabilité de la sécurité sociale.
• Offre Option Retraités: participation supplémentaire à hauteur
de 100 % du tarif de responsabilité de la sécurité sociale.
AUTRES ACTES, EXAMENS ET ACTES PARAMÉDICAUX PRIS EN
CHARGE PAR LA SÉCURITÉ SOCIALE
Pour les autres actes, les soins assurés par les sages-femmes et les
auxiliaires médicaux (kinésithérapie, soins infirmiers, orthophonie,
orthoptie, pédicure, etc.) les analyses et examens de laboratoire et les
transports : remboursement du ticket modérateur.
FRAIS DE TRANSPORT VISITEUR
Dans l’Offre Option Retraités Forfait de 50 € deux fois par an.
Le remboursement limité à la dépense engagée, s’effectue sur
présentation de la facture de transport taxi ou transport en commun
et du bulletin d’hospitalisation de l’adhérent ou de l’ayant-droit.
ACTES, VISES PAR L’ARTICLE R 322-8 CODE DE LA SÉCURITÉ SOCIALE,
FAISANT L’OBJET D’UNE FRANCHISE DE REMBOURSEMENT PAR
L’ASSURANCE-MALADIE
Remboursement de la franchise.
PARTICIPATION FORFAITAIRE ET FRANCHISE MÉDICALE
La Mutuelle ne prend pas en charge la participation forfaitaire et la
franchise médicale définies à l’article L322-2 du Code de la sécurité
sociale.
MÉDICAMENTS
Médicaments pris en charge à 65 % par l’assurance maladie:
remboursement du ticket modérateur.
Médicaments pris en charge à 30 % par l’assurance maladie :
remboursement du ticket modérateur.
Médicaments pris en charge à 15 % par l’assurance maladie :
remboursement du ticket modérateur.
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OPTIQUE
A. ADULTES
*Remboursement du ticket modérateur à hauteur de 140 % de la base
de remboursement sécurité sociale auquel s’ajoute :
Un forfait tous les deux ans, par bénéficiaire et limité à 2 verres*
(année de la date du premier achat + année civile suivante), sauf
évolution de la vue justifiée par une prescription d’un ophtalmologue.
Forfait appareils auditifs
• Offre de base
• Offre Option Actifs
• Offre Option Retraités
450 €
500 €
750 €
Forfait véhicule handicapé
• Offre de base
• Offre Option Actifs
• Offre Option Retraités
450 €
500 €
650 €
MÉDECINE DOUCE
FORFAIT MONTURE* (tous les 2 ans)
• Offre de base
• Offre Option Actifs
• Offre Option Retraités
100 €
150 €
150 €
*Combinaisons possibles tous les 2 ans : 1 équipement simple (2 verres
simples) ou 1 équipement mixte (1 verre simple + 1 verre complexe) ou
1 équipement complexe (2 verres complexes)
FORFAIT VERRE SIMPLE*
• Offre de base
• Offre Option Actifs
• Offre Option Retraités
150 €
200 €
200 €
FORFAIT VERRE COMPLEXE*
• Offre de base
• Offre Option Actifs
• Offre Option Retraités
250 €
350 €
350 €
FORFAIT LENTILLES ACCEPTEES* OU REFUSEES
• Offre de base
• Offre Option Actifs
• Offre Option Retraités
250 €
350 €
350 €
FORFAIT CHIRURGIE REFRACTIVE
Le forfait est attribué par œil, pour la chirurgie réfractive.
Pour la prise en charge annuelle des lentilles cornéennes non
remboursées par la sécurité sociale, et la chirurgie réfractive non
remboursée par la sécurité sociale, le forfait annuel suivant l’option
choisie est de :
• Offre de base
250 €
• Offre Option Actifs
350 €
• Offre Option Retraités
350 €
B. ENFANT de moins de 18 ans
Remboursement du ticket modérateur à hauteur de 140 % de la base
de remboursement sécurité sociale, auquel s’ajoute un seul forfait
annuel lunettes, par bénéficiaire, lunettes ou lentilles correctives, sur
prescription médicale, acceptées ou refusées par la Sécurité Sociale
Forfait, verres ou lentilles
• Offre de base
• Offre Option Actifs
Forfait monture enfant
• Offre de base
• Offre Option Actifs
70 €
125 €
30 €
50 €
APPAREILLAGE
Remboursement du ticket modérateur auquel s’ajoutent les forfaits
annuels suivants :
Forfait prothèses orthopédiques, capillaires et mammaires (définies
dans le code LPP, MAD, COR, DVO, PII, PA)
• Offre de base
100 €
• Offre Option Actifs
400 €
• Offre Option Retraités
400 €
Forfait ostéopathie et pédicurie non prise en charge par sécurité
sociale, sur présentation d’une facture acquittée par un professionnel
enregistré auprès de l’autorité compétente. La facture devra
comporter le numéro ADELI du professionnel. Pour les soins
d’ostéopathie, le professionnel devra être D.O.
• Offre de base
50 € par an
• Offre Option Actifs
100 € par an
• Offre Option Retraités
150 € par an
DENTAIRE
Soins dentaires : remboursement du ticket modérateur.
Prothèses dentaires (hors INLAY CORE) avec participation sécurité
sociale : remboursement du ticket modérateur auquel s’ajoute une
participation supplémentaire limité au plafond annuel de :
• Offre de base :
903 €
• Offre Option Actifs :
1 225,50 €
• Offre Option Retraités :
1 064,25 €
Limité à 3 actes par an.
INLAY CORE avec participation sécurité sociale, remboursement du
ticket modérateur auquel s’ajoute le versement d’un forfait par acte
limité à la dépense
• Offre de base :
146 €
• Offre Option Actifs :
173 €
• Offre Option Retraités :
173 €
Limité à 3 actes par an.
Prothèses dentaires sans participation sécurité sociale : Forfait par
prothèse, limité à la dépense engagée, sur présentation de la facture
détaillée :
• Offre de base Forfait de
200 €
• Offre Option Actifs Forfait de
300 €
• Offre Option Retraités Forfait de
300 €
Limité à 3 actes par an
Implantologie
• Offre Option Actifs Forfait annuel de
• Offre Option Retraités Forfait annuel de
500 €
500 €
Orthodontie avec participation sécurité sociale :
Le remboursement intervient pour les adhérents et leurs ayants droit
inscrits, à échéance du traitement.
• Offre de base : remboursement de 175 % du tarif conventionnel, soit
un remboursement global sécurité sociale + Mutuelle égal à 275 % du
tarif conventionnel.
• Offre Option Actifs : remboursement de 250 % du tarif conventionnel,
soit un remboursement global sécurité sociale + Mutuelle égal à 350 %
du tarif conventionnel.
Orthodontie sans participation sécurité sociale :
Le remboursement intervient pour les adhérents et leurs ayants droit
inscrits, à échéance du traitement.
• Offre de base Forfait annuel de
700 €
• Offre Option Actifs Forfait annuel de
800 €
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Parodontologie, pour les actes non remboursés par la sécurité sociale,
sur présentation d’une facture acquittée :
• Offre Option Actifs Forfait annuel de
150 €
• Offre Option Retraités Forfait annuel de
300 €
CURES THERMALES
Honoraires médicaux et traitement thermal effectués dans le cadre du
parcours de soins : remboursement du ticket modérateur.
Hébergement : attribution d’un forfait annuel maximum de :
• Offre de base
122 €
• Offre Option Actifs
150 €
• Offre Option Retraités
200 €
Sur présentation d’une facture acquittée.
HOSPITALISATION
Frais de séjour : remboursement du ticket modérateur
Honoraires : les dépassements d’honoraires sur les prestations
pratiquées dans le cadre d’une hospitalisation sont identiques à celles
pratiquées en ville, se reporter au paragraphe : CONSULTATIONS,
VISITES, ACTES MÉDICAUX ET D’IMAGERIE, SOINS EXTERNES
Forfait journalier : pris en charge sur la base de :
• 18,00 € dans les services d’hospitalisation de médecine, chirurgie,
obstétrique, et dans les services de suite de soins et
réadaptation.
• 13,50 € dans les services d’hospitalisation psychiatrique (limité à
90 jours/an).
Le forfait journalier suivra l’évolution du tarif et sera donc augmenté en
même temps et dans les mêmes limites que ce dernier.
Chambres particulières :
• Offre de base
• Offre Option Actifs
• Offre Option Retraités
dans la limite de 15 jours par an.
45 € par jour
60 € par jour
60 € par jour
Lit accompagnant d’un enfant de moins de 12 ans inscrit à la Mutuelle :
• Offre de base
35 € par jour
• Offre Option Actifs
45 € par jour
• Offre Option Retraités
45 € par jour
dans la limite de 15 jours par an.
PRESTATIONS DE PRÉVENTION
Prise en charge du ticket modérateur pour l’ensemble des prestations
de prévention figurant dans l’arrêté du 8 juin 2006.
FORFAIT OSTEODENSITOMÉTRIE NON PRIS EN CHARGE PAR LA SÉCURITÉ
SOCIALE
• Offre Option Actifs
50 € par an
• Offre Option Retraités
50 € par an
Article 17 : Les compléments de salaire
Il a pour objet d’assurer à l’adhérent le maintien de l’intégralité de son
salaire net, sur la base des seuls éléments permanents du salaire.
17.1 Ouvrant droit au complément de salaire
Le complément de salaire peut être attribué aux adhérents définis à
l’article 5.2.1 des statuts, selon les conditions énoncées ci-dessous;
a) PERSONNEL TITULAIRE ET STAGIAIRE DU TITRE IV DU STATUT GÉNÉRAL
DES FONCTIONNAIRES (cités dans art. 5.2.1 des statuts) :
Le droit est ouvert après sept mois pleins d’adhésion à la Mutuelle et la
participation de la Mutuelle se fait ainsi qu’il suit :
En maladie ordinaire
L’agent bénéficie de trois mois de plein traitement, puis de neuf mois
de demi-traitement par l’employeur.
Les cinq premiers mois de demi-traitement sont complétés par le
C.G.O.S, les quatre derniers mois sont complétés par la Mutuelle.
En longue maladie
L’agent bénéficie d’un an de plein traitement, puis de deux ans de
demi-traitement par l’employeur.
Les cinq premiers mois de chacune des deux années de demitraitement sont complétés par le C.G.O.S, les sept derniers mois sont
complétés par la Mutuelle.
En maladie longue durée
L’agent bénéficie de trois ans de plein traitement, puis de deux ans de
demi-traitement par l’employeur.
Les cinq premiers mois de chacune des deux années de demitraitement sont complétés par le C.G.O.S, les sept derniers mois sont
complétés par la Mutuelle.
b) PERSONNEL CONTRACTUEL RELEVANT DU TITRE IV DU STATUT GÉNÉRAL
DES FONCTIONNAIRES (cités dans l’article 5.2.1 des statuts) :
Le droit est ouvert après sept mois pleins d’adhésion à la Mutuelle et la
participation de la Mutuelle se définit ainsi qu’il suit :
En maladie ordinaire
Personnel ayant plus de quatre mois et moins de deux ans
d’ancienneté :
L’agent bénéficie d’un mois de plein traitement, puis d’un mois de
demi-traitement par l’employeur, déduction faite des indemnités
journalières versées par la sécurité sociale.
Le mois de demi-traitement, ainsi que le suivant, sont complétés par le
C.G.O.S, les neuf mois suivants sont complétés par la Mutuelle.
Personnel ayant plus de deux ans et moins de trois ans d’ancienneté :
L’agent bénéficie de deux mois de plein traitement, puis de deux mois
de demi-traitement par l’employeur, déduction faite des indemnités
journalières versées par la sécurité sociale.
Les deux mois de demi-traitement, ainsi que le suivant, sont complétés
par le C.G.O.S, les sept mois suivants sont complétés par la Mutuelle.
Personnel ayant plus de trois ans d’ancienneté :
L’agent bénéficie de trois mois de plein traitement, puis de trois mois
de demi-traitement par l’employeur, déduction faite des indemnités
journalières versées par la sécurité sociale.
Les trois mois de demi-traitement sont complétés par le C.G.O.S, les six
mois suivants sont complétés par la Mutuelle.
En grave maladie
Personnel ayant au moins trois ans de services effectifs et continus :
L’agent bénéficie d’un an de plein traitement, puis de deux ans de
demi-traitement par l’employeur, après déduction des indemnités
journalières de sécurité sociale.
Les trois premiers mois de chacune des deux années de demitraitement sont complétés par le C.G.O.S, les neuf derniers mois sont
complétés par la Mutuelle.
17.2 Taux de cotisation du complément de salaire
Pour les adhérents définis aux articles 17.1.a. et 17.1.b. du présent
règlement, ce taux est fixé à 0,43 % du traitement indiciaire de base. Il
s’ajoute au taux de la garantie souscrite pour les prestations de soins.
À défaut d’avoir souscrit, l’adhérent ne peut pas prétendre au
complément de salaire.
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Applicable au 1er janvier 2015
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Siège Social : 18 rue Gabriel Péri
CS 30094 - 69623 VILLEURBANNE CEDEX
Section 2.2 : Prestations servies par la Mutuelle, et assurées par un
autre organisme
Article 18 : La garantie obsèques et l’allocation orphelin
Pour ces prestations, la mutuelle a souscrit un contrat auprès de
l’institution de Prévoyance qui est assureur des risques concernés.
Ces garanties ont pour objet :
La garantie obsèques :
En cas de décès d’un adhérent, ou de l’un de ses ayants droit inscrits
à la Mutuelle, il est accordé une participation aux frais funéraires.
Cette participation est versée à la personne ayant supporté ces frais,
au notaire ou aux pompes funèbres, sur présentation d’une facture
originale acquittée.
Le montant de cette participation forfaitaire est fonction de l’âge de
la personne décédée et s’applique aux :

Adultes ou enfants à charge de plus de 12 ans 2000 €

Dans tous les cas, il est plafonné à la limite des frais engagés.
L’allocation orphelin : L’allocation unique orphelin est versée lors du
décès d’un adhérent à tous ses enfants ayants droit à charge au jour
du décès.
Elle s’élève à 560 € par enfant.
Article 19 : Assistance
L’assistance incluse dans les garanties complémentaires santé est un
service destiné à accompagner les adhérents et leurs ayants droits
face à des difficultés de santé ou à un décès, au travers de garanties
telles que l’aide à domicile et du conseil. Elle fait l’objet d’une notice
spécifique jointe en annexe.
Article 20 : Réseau Carte Blanche
Carte Blanche Partenaires est une plateforme santé qui intervient dans
le domaine du tiers payant, de la gestion des réseaux de
professionnels de santé et de l’accompagnement santé. Carte
Blanche permet aux adhérents de bénéficier :
 Du tiers payant,
 De conditions tarifaires auprès de nombreux professionnels de
santé adhérant au réseau (chirurgiens-dentistes, opticiens et
audioprothésistes),
 D’une orientation qualifiée dans le système de soins : annuaires de
professionnels de santé hyperspécialistes, classement des
établissements hospitaliers et des établissements spécialisés dans le
cancer (Guidhospi),
 D’informations santé.
CHAPITRE 3 : FONDS D’ACTION SOCIALE
Article 21 : Modalités
Le Fonds d’Action Sociale est alimenté par une dotation soumise
chaque année au vote de l’Assemblée générale, et limitée à 1,50 %
du montant global des recettes provenant des cotisations des
adhérents.
Il a pour objet d’aider financièrement les adhérents en difficulté pour
faire face, soit à des dépenses de santé restant à leur charge, soit à
leurs conséquences.
Il est accessible aux adhérents après douze mois consécutifs de
cotisation.
Les demandes d’aides doivent faire l’objet d’un dossier spécifique.
Ces dossiers feront l’objet d’une étude particulière et seront soumis à
une Commission émanant du Conseil d’administration qui se
prononcera sur l’acceptation ou le refus de l’aide au vue des
ressources des demandeurs.
Les décisions de la Commission demeurent à sa seule appréciation et
la Commission n’a pas à les motiver à l’égard des adhérents.
Les conditions pour bénéficier du Fonds d’Action Sociale, les
modalités, domaines d’intervention et seuils du Fonds d’Action Sociale
sont définis par la Commission, validés par le Conseil d’administration
et mis à la disposition des adhérents qui le demandent.
Le montant maximum annuel d’aide pouvant être attribué par
adhérent est plafonné à 90 % des dépenses restant à la charge du
demandeur.
CHAPITRE 4 : DELAIS D'OUVERTURE DES DROITS AUX PRESTATIONS
Article 22 : Adhérents en provenance d’une autre mutuelle ou d’un
autre organisme
Pour les adhérents en provenance d’une autre mutuelle, ou d’un autre
organisme, et en possession d’un certificat de radiation datant de
moins de trois mois, l’adhésion et la cotisation prennent effet le
lendemain de la date de radiation à la mutuelle précédente et le
droit aux prestations leur est ouvert immédiatement.
Article 23 : Adhérents autres
Pour tous les autres nouveaux adhérents, quelle que soit leur
catégorie, la date d’effet d’adhésion à la Mutuelle prendra effet, au
plus tôt, le premier jour du mois suivant celui où la demande
d’adhésion est formulée et le droit aux prestations sera ouvert après un
délai de deux mois à compter de la date d’adhésion.
Afin d’éviter toute contestation, la date à retenir en tant que date de
demande d’adhésion sera la date de réception à So’Lyon Mutuelle du
bulletin d’adhésion accompagné de l’intégralité des pièces
justificatives.
CHAPITRE 5 : AUTRES SERVICES PROPOSES AUX ADHERENTS
Article 24 : Autre produit de prévoyance
La Mutuelle propose à ses adhérents les garanties prévoyance
assurées auprès de partenaires avec lesquels la Mutuelle a signé une
convention de distribution : capital décès, indemnités journalières,
capital accident, frais d’obsèques. Ces produits font chacun l’objet
d’une notice qui sera remise à chaque souscripteur.
CHAPITRE 6 : DÉMISSION, RADIATION, EXCLUSION, RÉCLAMATIONS
Article 25 : Durée - Démission
La durée de l’adhésion est de un an. Par exception, la première
année d’adhésion aura une durée qui commencera à courir à la date
de prise d’effet de l’adhésion telle que définie aux articles 20 et 21 du
présent règlement et qui viendra à expiration le 31 décembre de
l’année de l’adhésion pour l’ensemble des adhérents au présent
règlement à l’exception des étudiants pour lesquels elle expire le 30
septembre.
L’adhésion se renouvelle automatiquement par tacite reconduction à
la fin de chaque période pour une période d’un an sauf démission de
l’adhérent.
La démission de l’adhérent doit être signifiée par lettre recommandée
envoyée à la Mutuelle au moins deux mois avant la date de chaque
échéance.
Cette date d’échéance est fixée au 31 décembre de chaque année
à l’exception des étudiants pour lesquels elle est fixée au 30
septembre. La démission est exceptionnellement autorisée en cours
d’année pour les adhérents intégrant un organisme dont le régime de
prévoyance et de frais médicaux est obligatoire.
La démission de l’adhérent entraîne la radiation automatique de ses
ayants droit.
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Article 26 : Radiation/Exclusion
Les règles concernant la radiation sont précisées à l’article 8 des
statuts.
Cependant, il peut être sursis par le Conseil d’administration à
l’application de ces dispositions pour les adhérents qui prouvent que
des circonstances indépendantes de leur volonté les ont empêchés
d’effectuer le paiement des cotisations.
Les règles concernant l’exclusion sont précisées à l’article 9 des statuts.
Article 27 – Réclamation
Pour toute réclamation de l’adhérent à l’égard de la Mutuelle, ce
dernier devra :
 Soit adresser sa réclamation, par écrit au Service Relation
Adhérents de la Mutuelle – 18 rue Gabriel Péri – Immeuble le
Stratège CS 30094 -69623 Villeurbanne Cedex
 Soit faire sa réclamation au Service Relation Adhérents de la
Mutuelle au n° de téléphone suivant : 04 27 19 02 19 (N° non
surtaxé)
Un accusé de réception de la réclamation écrite sera adressé à
l’adhérent dans les 10 jours de la réception de sa déclaration.
Le délai de traitement des réclamations est de deux mois à compter
de la réception de la réclamation. Dans le cas où la Mutuelle ne serait
pas en mesure de traiter la réclamation dans ce délai, elle informera
l’adhérent du délai estimé pour ce traitement et des raisons qui
justifient une prolongation de ce délai.
Articles Modifiés :
Article 4 : Assiettes de cotisations
Article 5 : Taux de cotisation
Article 7 : Durée de la garantie
Article 16 : Prestations en nature
16.1 Prestations servies dans l’offre forfaitaire Jeunes 16-25
ans
OPTIQUE
16.2
Prestations servies pour la garantie “mutuelle
complémentaire santé” dans les offres de base et
options Actifs et Retraités
MÉDICAMENTS
OPTIQUE
DENTAIRE
Article 27 – Réclamation
Nouveaux Articles:
Article 19 : Assistance
Article 20 : Réseau Carte Blanche
Article 24 : Autre produit de prévoyance
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