Bulletin d`adhésion

BULLETIN
Mutuelle Oréade – Mutuelle des Landes
X NOUVELLE ADHESION
Nom du groupe :
AVENANT
ETS DANIEL COUSSO
Date d ‘effet : 01/10/2007
N ° Groupe : 2519
Garantie :
15-10
Titulaire du contrat ( Salarié(e) )
N° Adhérent : …………………
Nom - Prénom : …………………………………… Date de naissance : …………………...
Adresse complète : ……………………………………………………………………………
Code Postal : …………….. Ville : ……………………. ……………………………………..
Téléphone : …………….. Portable : ………………
□ Célibataire □ Marié(e)
Situation familiale
Nombre d’enfants : …………..
Télétransmission : □ Oui
ou
□ Non
□ Divorcé(e)
□ Vie Maritale
Bénéficiaires de la garantie
N°
adhérent
Nom - Prénom
Date de
naissance
Sexe
Télétransmission
Oui
Non
Conjoint(e)…
Enfant
Enfant
Enfant
Pièces à joindre :
• Une photocopie d’attestation de Carte Vitale pour chaque bénéficiaire
• Une autorisation de prélèvement dûment complétée et signée
• Un Relevé d’Identité Bancaire ou Postal pour le règlement des prestations
Fait à ……………………, le ………………..
Visa de l’entreprise
Signature de l’assuré(e)
OREADE – MUTUELLE DES LANDES
Service Collectif, 1 Allées Brouchet 40017 Mont de Marsan Cédex
Tél : 05 58 05 80 54