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FORMULAIRE
DE DEMANDE DE LOGEMENT
RÉSIDENCE « LES MERLETTES »
NOYELLES-LEZ-SECLIN
(pour transmission et décision à LOGIFIM)
Monsieur 
Madame 
Mademoiselle 
Nom : ................................................................................................................................
Prénom : ...........................................................................................................................
Adresse actuelle : .............................................................................................................
...........................................................................................................................................
Code postal : ................ Ville : ........................................................................................
Numéro de téléphone : ....................................................................................................
Adresse mail : ........................................................... @ ..................................................
Situation familiale :  Célibataire
 Concubin(e)
 Marié(e)
 Divorcé(e)
 Veuf(ve)
Nombre de personnes au sein du foyer :
1
2
 Je sollicite un logement
de la Résidence « Les Merlettes »
 Je renouvelle ma demande d’un logement
de la Résidence « Les Merlettes »
Cadre réservé à l’Administration
Pièces-jointes au formulaire :
 Courrier
 Autre(s) (préciser) : .............................................................................................
Reçu le :
/
Référence courrier reçu :
/
Position sur la liste d’attente :
 Abandon de la demande
Courrier du :
/
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