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FORMULAIRE
DE DEMANDE DE LOGEMENT
APPARTEMENTS « LA GRANDE-FERME »
NOYELLES-LEZ-SECLIN
Monsieur 
Madame 
Mademoiselle 
Nom : ................................................................................................................................
Prénom : ...........................................................................................................................
Adresse actuelle : .............................................................................................................
...........................................................................................................................................
Code postal : ................ Ville : ........................................................................................
Numéro de téléphone : ....................................................................................................
Adresse mail : ........................................................... @ ..................................................
Situation familiale :  Célibataire
 Concubin(e)
 Marié(e)
 Divorcé(e)
 Veuf(ve)
Nombre de personne(s) au sein du foyer :
1
2
 3 et +
Nombre d’enfant(s) :  0  1  2  3 et +
 Je sollicite un appartement de la « Grande Ferme »
 Je renouvelle ma demande d’un appartement de la « Grande Ferme »
Préférence du logement :
 T1
 T2
Cadre réservé à l’Administration
Pièce(s)-jointe(s) au formulaire :
 Courrier
 Autre(s) (préciser) : .............................................................................................
Reçu le :
/
Référence courrier reçu :
/
Position sur la liste d’attente :
 Abandon de la demande
Courrier du :
/
/