Formulaire de demande de pour les particuliers

Formulaire de demande de
pour les particuliers
Cadre à remplir par le demandeur :
Civilité :
Monsieur
Madame
Mademoiselle
NOM : ........................................................................................................................................................................................
Prénom : .................................................................................................................................................................................
Adresse :
N° de voie :....................... Rue :...........................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
étage : ................................................................................ Appartement N° : ..........................................................
Code postal : LLLLLI Commune : ................................................................................................................
Téléphone* : LLLLLLLLLLI Téléphone portable* : LLLLLLLLLLI
Résidence principale
Résidence secondaire
Maison individuelle
Habitat collectif
Pièces à fournir avec cette demande :
La copie d’un justificatif de domicile :
quittance de loyer ou facture d’eau, d’électricité, de gaz
(datant de moins de 3 mois)
l
La copie d’une pièce d’identité recto-verso :
carte d’identité, passeport, permis de conduire
l
Les informations recueillies font l’objet d’un traitement
informatique destiné à la gestion des accès aux
déchèteries de la Communauté d’Agglomération
de La Rochelle.
Conformément à la loi « informatique et libertés »
du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez
d’un droit d’accès et de rectification aux informations
vous concernant. Vous pouvez exercer ce droit
ou obtenir toute autre information sur ce sujet en
vous adressant à M. le Correspondant Informatique et
Libertés, DSTI, 6 rue St-Michel, 17000 LA ROCHELLE.
Merci de retourner ce formulaire complété et accompagné des
justificatifs à l’adresse suivante : PASS DECHETERIES
BP 47
17180 PERIGNY
Le Pass est gratuit et délivré en un seul exemplaire
par foyer. Il vous sera envoyé par courrier à partir
de septembre 2013.
www.agglo-larochelle.fr
Renseignements :
0 800 535 844
Du lundi au vendredi de 8h15 à 12h et de 13h15 à 16h45
* facultatif
Mail* : ........................................................................................................................................................................................