Rééducation du periné en 2013

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Rééducation du periné en 2013
26/10/13'
Plan
Introduction -position de la question
Rééducation du périnée
en 2013
Les méthodes de rééducation en 2013
I) La rééducation musculaire
II) Les aides à la rééducation musculaire
III) Organisations particulières des soins
Les résultats RCT
I) Indications classiques uro-gynéco- andro -procto
  selon les indications
  selon les méthodes de rééducation
  en comparaison avec d’autres traitements
II) Douleurs pelvi-périnéales
Congrès GEMO BPL Nantes 2013
Régine'Brissot'
Rennes'
Conclusion
Plan
Préalable
  toujours un diagnostic avant le traitement
  notamment en matière de douleurs pelvipérinéales
. métastase branche ilio-pubienne
. infiltration - test douleur pudendale
Introduction -position de la question
Les méthodes de rééducation en 2013
I) La rééducation musculaire
II) Les aides à la rééducation musculaire
III) Organisations particulières des soins
Les résultats RCT
I) Indications classiques uro-gynéco- andro -procto
  selon les indications
  selon les méthodes de rééducation
  en comparaison avec d’autres traitements
II) Douleurs pelvi-périnéales
Conclusion
Plan
Plan
Introduction -position de la question
Introduction -position de la question
  quel est l’apport de la rééducation dans le soulagement
des douleurs pelvi-périnéales chroniques ?
littérature pauvre
Les méthodes de rééducation en 2013
I) La rééducation musculaire
II) Les aides à la rééducation musculaire
III) Organisations particulières des soins
  en fait, la rééducation périnéale a été élaborée et
principalement évaluée dans les indications urogynécologiques classiques  EBM abondante
  toutefois nombreuses similitudes anatomo- fonctionnelles
et thérapeutiques
le muscle contribue à la douleur
Les résultats RCT
I) Indications classiques uro-gynéco- andro -procto
  selon les indications
  selon les méthodes de rééducation
  en comparaison avec d’autres traitements
II) Douleurs pelvi-périnéales
Conclusion
1'
26/10/13'
I) La rééducation musculaire
Rééducation active PFMT pelvic floor muscle training
!   Procédure
des exercices de Kegel
! ◦  Principe: Renforce les muscles du plancher pelvien
◦  Technique: couchée, contraction musculaire périnéale sans
contraction satellite abdominale ou glutéale
◦  Durée de contraction 6 secondes
◦  Rythme: 10 contractions , 3 à 5 fois par jour pendant 6 à 8 sem
!!!!Contrôle manuel
du renforcement du sphincter
Succès :84 %
Kegel. at al, am. J.
' obstet gynecol. 1948
En fait : contracté- relaché
contraction maximale  relaxation maximale
mécanismes d’action de la rééducation
musculaire pelvi-périnéale ( PFMT)
 renforcement
+  relaxation musculaire
action antalgique
●  renforcer
les muscles du périnée
en force
en endurance +++
en réactivité
●  renforcer
le réflexe périnéal
qui relâche la vessie
tout cela se fait en même temps
I) La rééducation musculaire
Reprogrammation sphinctérienne dans les activités quotidiennes
Prend en compte l’environnement
 
 
 
 
● travail'musculaire'
douloureux
musculaire , ligamentaire, articulaire
postural
global physique et mental
massage , mobilisations, étirements, relaxation
● 'agenda'[email protected]'
Michel'Guérineau'
piriforme'
obturateur'interne'
2'
26/10/13'
Plan
II)  Les aides à la rééducation musculaire
Introduction -position de la question
  cônes vaginaux
 le plancher pelvien doit être contracté pour empêcher le
cône de glisser en dehors debout et à l’effort
  exercices progressifs avec cônes de poids croissant
Les méthodes de rééducation en 2013
I) La rééducation musculaire
II) Les aides à la rééducation musculaire
III) Organisations particulières des soins
Les résultats RCT
I) Indications classiques uro-gynéco- andro -procto
  selon les indications
  selon les méthodes de rééducation
  en comparaison avec d’autres traitements
II) Douleurs pelvi-périnéales
Conclusion
II)  Les aides à la rééducation musculaire
  ballon rectal
II)  Les aides à la rééducation musculaire
 biofeedback
 contraction périnéale difficile à
percevoir et évaluer
  traduction par un signal visuel
ou sonore
II)  Les aides à la rééducation musculaire
 électrostimulation
'2!mécanismes!d’ac-on!
'
1)!!!réponse!musculaire!directe!
• !!le!nerf!pudendal!est!le!relai!de!la!réponse!musculaire!
•  s-mula-on!de!20!à!50!Hz!
!!
!!!!contrac-on!périnéale!et!renforcement!du!sphincter!urétral!
'
'
2)  !!!réflexe!
'
!!!!!!.!!spinaux!!:!
'
!!!!!!!!!!!!!!!!!!5!à!20!Hz!!inhibi-on!détrusor!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!réflexe!inhibiteur!périnéoBbulboBdétrusorien!ou#vésico)
'
inhibiteur##.!!.!!supraspinaux!
''
!!!!!!!!!!!!10!à!15!Hz!!!
'
!!!!!!!!!!!!neuromodula-on!
Plan
Introduction -position de la question
Les méthodes de rééducation en 2013
I) La rééducation musculaire
II) Les aides à la rééducation musculaire
III) Organisations particulières des soins
Les résultats RCT
I) Indications classiques uro-gynéco- andro -procto
  selon les indications
  selon les méthodes de rééducation
  en comparaison avec d’autres traitements
II) Douleurs pelvi-périnéales
Conclusion
3'
26/10/13'
Plan
III) Organisations particulières des soins
Introduction -position de la question
  en groupe
  auto-rééducation à la maison
suivi téléphonique ou postal
  par internet
Les méthodes de rééducation en 2013
I) La rééducation musculaire
II) Les aides à la rééducation musculaire
III) Organisations particulières des soins
Les résultats RCT
I) Indications classiques uro-gynéco- andro -procto
  selon les indications
  selon les méthodes de rééducation
  en comparaison avec d’autres traitements
II) Douleurs pelvi-périnéales
Conclusion
Les résultats RCT
I) Indications classiques uro-gynéco- andro -procto
  incontinence urinaire féminine
  Pelvic floor muscle training for urinary
incontinence in women ( Review). HaySmith J,and coll . Cochrane data base syst
rev 2008 issue 4.
  Pelvic floor training in treatment of
female stress urinary incontinence, pelvic
organ prolapse ans sexual dysfunction.
Bo K. World J Urol 2012
 Evidence de niveau 1 pour UI
  Pelvic floor training for urgency
urinary incontinence in women: a
systematic review. Greer JA and coll. Int
Urogynecol 2012
Cochrane 2009
Authors’ conclusions
“Overall, the review
provides some support for
the widespread
recommendation that PFMT
be included
in first-line conservative
management programmes
for women with stress,
urge, or mixed, urinary
incontinence
Les résultats RCT
I) Indications classiques uro-gynéco- andro -procto
  prolapsus
Conservative prevention and management of pelvic organ prolapse
in women Hagen S, Stark D.Cochrane Database Syst Rev. 2011
évidence indiquant un effet positif de la rééducation
périnéale sur les symptômes du prolapsus et sa sévérité.
Les résultats RCT
I) Indications classiques uro-gynéco- andro -procto
  incontinence masculine
 Conservative management for post-prostatectomy
urinary incontinence Campbelle SE and coll.
Cochrane Database Syst Rev. 2012
effet incertain
 incontinence fécale
 !Biofeed
back and /or sphincter exercises for the
treatment of faecal incontinence in adults
Cochrane Database Syst Rev. 2012
exercices moins efficaces que ES externe
ou sacrée implantée.
Plan
Introduction -position de la question
Les méthodes de rééducation en 2013
I) La rééducation musculaire
II) Les aides à la rééducation musculaire
III) Organisations particulières des soins
Les résultats RCT
I) Indications classiques uro-gynéco- andro -procto
  selon les indications
  selon les méthodes de rééducation
  en comparaison avec d’autres traitements
II) Douleurs pelvi-périnéales
Conclusion
4'
26/10/13'
selon les méthodes de rééducation
selon les méthodes de rééducation
  rééducation musculaire pelvi-périnéale PFMT
  technique la plus efficace
  meilleurs résultats quand
. > 1 f / semaine
. combinaison rééd individuelle + rééd groupe
 amélioration 90 %
versus 50 % quand individuel seul
. davantage de contacts avec les thérapeutes
 Cochrane data base syst rev 2008 issue 4
 Bo K. World J Urol 2012
les aides à la rééducation sont-elles un plus ?
  biofeedback BF
  BF = PFMT
  BF + PMFT= PFMT
Cochrane Database Syst Rev 2011
Fitz FF and coll. Int urogynecol 2012
  électrostimulation ES
  ES = placebo
  ES + PMFT > PMFT
Cochrane Database Syst Rev
  que ce soit ES périnéale ou anale
  ES effets indésirables >
  cônes
  cônes > placebo
  cônes + PMFT= cônes = PMFT
  davantages d’abandons
2013
Cochrane Database Syst Rev 2013
Plan
selon les méthodes de rééducation
les aides à la rééducation sont-elles un plus ?
Introduction -position de la question
  ballonnet rectal BR
  BR= PFMT
  BR + PFMT = PFMT
Les méthodes de rééducation en 2013
I) La rééducation musculaire
II) Les aides à la rééducation musculaire
III) Organisations particulières des soins
Roongsirisangrat S
J Med Assoc Thai 2012
  autres approches uniquement « globales »
  Tai-chi, Pilates … pas de preuves d’efficacité
  réentrainement à l’activité physique de la personne âgée
en institution  amélioration 2 RCT
 au total résultats peu probants et même parfois contradictoires
pour les aides à la rééducation musculaire classique
Les résultats RCT
I) Indications classiques uro-gynéco- andro -procto
  selon les indications
  selon les méthodes de rééducation
  en comparaison avec d’autres traitements
II) Douleurs pelvi-périnéales
Conclusion
Plan
en comparaison avec d’autres traitements
  médicaux
hyperactivité vésicale
  anticholinergiques > PFMT
  anticholinergiques + PFMT > anticholinergiques
Introduction -position de la question
Les méthodes de rééducation en 2013
I) La rééducation musculaire
II) Les aides à la rééducation musculaire
III) Organisations particulières des soins
Ray BP and all Cochrane database syst rev 2012
  chirurgicaux
TVT ou TOT
  chirurgie > à un an
Labre and coll. NEJM 2013 sept 19; 369 ( 12): 1124-33
Les résultats RCT
I) Indications classiques uro-gynéco- andro -procto
  selon les indications
  selon les méthodes de rééducation
  en comparaison avec d’autres traitements
II) Douleurs pelvi-périnéales
Conclusion
5'
26/10/13'
Les résultats RCT
II) Douleurs pelvi-périnéales
  aucun RCT
ni dans publication de la Cochrane
ni dans douleur pudendale authentifiée
 on trouve
 série de cas sans groupe contrôle
  articles didactiques de praticiens passant en revue certaines
modalités de la rééducation
. exercices en renforcement , relaxation et coordination
. biofeed back pelvien
. électrostimulation
. thérapeutique manuelle massage , étirement, mob passive
Anderson'2011'
  résultats incitant à poursuivre les études
Plan
Introduction -position de la question
Les méthodes de rééducation en 2013
I) La rééducation musculaire
II) Les aides à la rééducation musculaire
III) Organisations particulières des soins
Les résultats RCT
I) Indications classiques uro-gynéco- andro -procto
  selon les indications
  selon les méthodes de rééducation
  en comparaison avec d’autres traitements
II) Douleurs pelvi-périnéales
Conclusion
Conclusion
La rééducation périnéale
  est assez bien codifiée
  ses résultats favorables sont validés
  par contre, dans les douleurs périnéales
 guère de protocoles
  pas de validation thérapeutique
 nécessité d’une étape diagnostique
. étiologique
. physiopathologique
. pour une prise en charge thérapeutique appropriée
''''''''''''''
Merci pour votre attention
4'
3'
1'
2
4'sites'de'conflit'souvent'associés'
'''.1''''ap'obt'int'et'lgt'falciforme1/2'
'''.'2'''lgt'sacroFtubéral'''2/3'
'''.'3'''lgt'sacroFépineux''1/2'
'''.'4'''pyriforme''?'
6'
26/10/13'
157'[email protected]'
'
1:'Anderson'R,'Wise'D,'Sawyer'T,'Nathanson'BH.'Safety'and'eff[email protected]'of'an'
internal'pelvic'myofascial'trigger'point'wand'for'urologic'chronic'pelvic'pain'
syndrome.'Clin'J'Pain.'2011'NovFDec;27(9):764F8.'doi:'
10.1097/AJP.0b013e31821dbd76.'PubMed'PMID:'21613956.'
Prolapsus'cochrane'
[email protected]'[email protected]'and'management'of'pelvic'organ'prolapse'in'women.
Hagen'S,'Stark'D.
Cochrane'Database'Syst'Rev.'2011'Dec'7;(12):CD003882.'doi:'10.1002/14651858.CD003882.pub4.'Review.
Excellent!ar-cle!EBM!imprimé!tout!est!bon!à!prendre!+++++!
Diapos de réserve
à partir de celle-ci
95'%'bons'résultats'
7'
26/10/13'
Cochrane'Database'Syst'Rev.'2007'Jul'18;(1):CD001407.'
WITHDRAWN:'Pelvic'floor'muscle'training'for'urinary'[email protected]'in'women.'
HayFSmith'EJ,'Bø'K,'Berghmans'LC,'Hendriks'HJ,'de'Bie'RA,'van'Waalwijk'van'Doorn''
ES.'
Cochrane''suite'21'
'Pelvic'floor'muscle'training'
was'be`er'than'no'treatment'or'placebo'treatments'for'women'with'stress'or'mixed'
[email protected]''Intensive''appeared'to'be'be`er'than''standard''pelvic'floor'
muscle'training.'PFMT'may'be'more'eff[email protected]'than'some'types'of'electrical'
[email protected]@on'but'there'were'problems'in'combining'the'data'from'these'trials.'
There'is'insufficient'evidence'to'determine'if'pelvic'floor'muscle'training'is'
be`er'or'worse'than'other'treatments.'The'effect'of'adding'pelvic'floor'muscle'
training'to'other'treatments'(e.g.'electrical'[email protected]@on,'behavioural'training)''
is'not'clear'due'to'the'limited'amount'of'evidence'available.'Evidence'of'the'
effect'of'adding'other'[email protected]'treatments'to'PFMT'(e.g.'vaginal'cones,'
intravaginal'resistance)'is'equally'limited.'The'eff[email protected]'of'biofeedback'
assisted'PFMT'is'not'clear,'but'on'the'basis'of'the'evidence'available'there'did''
not'appear'to'be'any'benefit'over'PFMT'alone'at'post'treatment'
assessment.LongFterm'outcomes'of'pelvic'floor'muscle'training'are'unclear.'Side'
effects'of'pelvic'floor'muscle'training'were'uncommon'and'reversible.'A'number'of'
the'formal'comparisons'should'be'viewed'with'[email protected]'due'to'[email protected]@cal'
heterogeneity,'lack'of'[email protected]@cal'independence,'and'the'possibility'of'spurious''
confidence'intervals'in'some'instances.'
Cochrane''suite'2'
AUTHORS''CONCLUSIONS:'Pelvic'floor'muscle'training'appeared'to'be'an'eff[email protected]'
treatment'for'adult'women'with'stress'or'mixed'[email protected]'Pelvic'floor'muscle''
training'was'be`er'than'no'treatment'or'placebo'treatments.'The'[email protected]'of'
the'evidence'available'mean'that'is'difficult'to'judge'if'pelvic'floor'muscle'
training'was'be`er'or'worse'than'other'treatments.'Most'trials'to'date'have'
studied'the'effect'of'treatment'in'younger,'premenopausal'women.'The'role'of'
pelvic'floor'muscle'training'for'women'with'urge'[email protected]'alone'remains'
unclear.'Many'of'the'trials'were'small'with'poor'[email protected]'of'[email protected]'
concealment'and'masking'of'outcome'assessors.'In'[email protected]'there'was'a'lack'of'
consistency'in'the'choice'and'[email protected]'of'outcome'measures'that'made'data'
difficult'to'combine.'Methodological'problems'limit'the'confidence'that'can'be'
Cochrane'Database'Syst'Rev.'2007'Jul'18;(1):CD001407.'
'
WITHDRAWN:'Pelvic'floor'muscle'training'for'urinary'[email protected]'in'women.'
'
HayFSmith'EJ,'Bø'K,'Berghmans'LC,'Hendriks'HJ,'de'Bie'RA,'van'Waalwijk'van'Doorn''
ES.s'
Comparisons!of!approaches!to!pelvic!floor!muscle!training!for!
urinary!incon-nence!in!women!(Review)!
HayBSmith!EJC,!Herderschee!R,!Dumoulin!C,!Herbison!GP!!Cochrane!2011'
Feedback'or'biofeedback'to'augment'pelvic!floor'muscle'training'for'urinary'[email protected]'in'
women.'
Herderschee'R,'HayBSmith'EJ,'Herbison'GP,'Roovers'JP,'Heineman'MJ.'
Cochrane'Database'Syst'Rev.'2011'Jul'6;(7):CD009252.'doi:'10.1002/14651858.CD009252.'
Review.'
N'Engl'J'Med.'2013'Sep'19;369(12):1124F33.'doi:'10.1056/NEJMoa1210627.
Surgery!versus!physiotherapy!for!stress!urinary!incon-nence.
Ceci'ets'la'même'chos'een'
résumé:'BF''sup'à'rien'mais'
peitêtr'ebniais''car'plus'd'
econtact'avec'le'rééduc'.''
Mais'n’examine'que'BF'+'
PMFT'vesrsus'BF'
'Voir'si'BF'+''exercice'sup'à'BF'
seul''
Labrie'J,'Berghmans'BL,'Fischer'K,'Milani'AL,'van'der'Wijk'I,'Smalbraak'DJ,'Vollebregt'A,'Schellart'RP,'Graziosi'GC,'van'der'Ploeg'JM,'Brouns'JF,'Tiersma'ES,'
Groenendijk'AG,'Scholten'P,'Mol'BW,'Blokhuis'EE,'Adriaanse'AH,'Schram'A,'Roovers'JP,'LagroFJanssen'AL,'van'der'Vaart'CH.
Chirurgie'plus'efficace'à'une'annéee'que'programme'classique'de'rréd'périnéale''
8'
26/10/13'
Biofeed'back'suite''
Abstract!
Biofeedback'(BF)'has'been'widely'used'in'the'treatment'of'pelvic'floor'[email protected],'mainly'by'
[email protected]'[email protected]'learning'about'muscle'[email protected]'with'no'side'effects.'However,'its'eff[email protected]'
remains'poorly'understood'with'some'studies'[email protected]'that'BF'offers'no'advantage'over'the'
isolated'pelvic'floor'muscle'training'(PFMT).'The'main'[email protected]'of'this'study'was'to'[email protected]'
review'available'randomized'controlled'trials'assessing'the'eff[email protected]'of'BF'in'female'pelvic'floor'
[email protected]'treatment.'Trials'were'electronically'searched'and'rated'for'quality'by'use'of'the'PEDro'
scale'(values'of'0F10).'Randomized'controlled'trials'assessing'the'training'of'pelvic'floor'muscle'(PFM)'
using'BF'in'women'with'PFM'[email protected]'were'selected.'Outcomes'were'converted'to'a'scale'ranging'
from'0'to'100.'Trials'were'pooled'with'sosware'used'to'prepare'and'update'Cochrane'reviews.'
Results'are'presented'as'weighted'mean'differences'with'95'%'confidence'intervals'(CI).'TwentyFtwo'
trials'with'1,469'[email protected]'that'analyzed'BF'in'the'treatment'of'urinary,'anorectal,'and/or'sexual'
[email protected]'were'included.'PFMT'alone'led'to'a'superior'but'not'significant'difference'in'the'
[email protected]'of'PFM'when'compared'to'PFMT'with'BF,'by'using'vaginal'measurement'in'the'short'and'
intermediate'term:'9.89'(95'%'CI'F5.05'to'24.83)'and'15.03'(95'%'CI'F9.71'to'39.78),'[email protected]'We'
found'a'few'and'nonhomogeneous'studies'addressing'anorectal'and'sexual'[email protected],'which'do'not'
provide'the'cure'rate'[email protected]'[email protected]'of'this'review'are'the'low'quality'and'heterogeneity'of'
the'studies,'involving'the'usage'of'[email protected]'protocols'of'[email protected],'and'various'and'different'
outcome'measures.'The'results'of'this'[email protected]'review'suggest'that'PFMT'with'BF'is'not'more'
eff[email protected]'than'other'[email protected]'treatments'for'female'PFM'[email protected]'
J'Physiother.'2013'Sep;59(3):159F68.'doi:'10.1016/
S1836F9553(13)70180F2.'
There!is!not!yet!strong!evidence!that!exercise!regimens!other!than!
pelvic!floor!muscle!training!can!reduce!stress!urinary!incon-nence!
in!women:!a!systema-c!review.!
Bø'K,'Herbert'RD.'
Source!
Department'of'Sports'Medicine,'Norwegian'School'of'Sport'
Sciences,'Oslo,'Norway.'[email protected]'
Abstract!
Pas'd’évidence'que'd’autres'méthodes''globale's:'tai'chi;'pilates'
'
Donc'learéé[email protected]'périnéale'classique'reste'la'meilleure'
Electrothérapie!et!incon-nence!urinaire!féminine!
respond'to'urgent'[email protected]'inquiries.'For'updates'regarding'
government'[email protected]'status'see'USA.gov.'
Result!Filters!
Display!SeWngs:!
Abstract'
Send!to:!
Cochrane'Database'Syst'Rev.'2013'Jun'6;6:CD001202.'doi:'
10.1002/14651858.CD001202.pub5.'
Electrical!s-mula-on!with!nonBimplanted!electrodes!for!
urinary!incon-nence!in!men.!
Berghmans'B,'Hendriks'E,'Bernards'A,'de'Bie'R,'Omar'MI.'
AUTHORS'!CONCLUSIONS:!!
There'was'some'evidence'that'electrical'[email protected]@on'
enhanced'the'effect'of'PFMT'in'the'short'term'but'
not'aser'six'months.'There'were,'however,'more'
adverse'effects'(pain'or'discomfort)'with'electrical'
[email protected]@on.'
 !!l’EBM!
!
 !IU!effort!!!!
• !!11!RCT!
• !!ES!>!placebo!!!!!!!!!!et!!!exercices!>!placebo!
• !!exercices!>!!ES!!!!?!!!!!!!!!1#RCT#exercices#>#ES#
• !!exercices!+!ES!=!ES!!
!!!!!
 !!IU!impériosité!
• !!8!RCT!!!!!!
• !!ES!>!placebo!!!!!!!!!!et!!!exercices!>!placebo!
• !!exercices!!!vs!!!ES!!?!!!!
• !!exercices!+!ES!!=!ou!<!ES!!!!!!!!!antagonisme#?#
#
9'
26/10/13'
J'Med'Assoc'Thai.'2012'Sep;95(9):1149F55.'
Rectal!balloon!training!as!an!adjunc-ve!method!for!pelvic!floor!muscle!
training!in!conserva-ve!management!of!stress!urinary!incon-nence:!a!
pilot!study.!
Roongsirisangrat'S,'Rangkla'S,'Manchana'T,'[email protected]'N.'
Ballon'intrarectal'résultat'id'PFMT'classique'
Int'Urogynecol'J.'2012'Nov;23(11):1495F516.'doi:'10.1007/s00192F012F1707F1.'
Epub'2012'Mar'17.'
Biofeedback!for!the!treatment!of!female!pelvic!floor!muscle!dysfunc-on:!a!
systema-c!review!and!metaBanalysis.!
Fitz'FF,'Resende'AP,'Stüpp'L,'Sartori'MG,'Girão'MJ,'Castro'RA.'
Neurourology'and'Urodynamics'31:683–687'(2012)'
[email protected]'Versus'Intermi`ent'[email protected]'Resonance'
Whole'Body'[email protected]'and'Its'Effect'on'Pelvic'Floor'
Muscle'[email protected]'
H.'Luginbuehl,1*'C.'Lehmann,2'R.'Gerber,2'A.'Kuhn,3'R.'Hilfiker,1'J.P.'
Baeyens,4'and'L.'Radlinger'
Pas'd'e'preuve'd'el’efficacité'du'power'plate'
Pa'sd’intérêt'du'biofeed'back'?'À'revoir'd’après'ancienne'présentataio'Keat'
Femmes'âgée'id''pls'jeunes'
Marques'2010'
BMC'Geriatr.'2012'Sep'6;12:51.'doi:'10.1186/1471F2318F12F51.'
Does!improved!func-onal!performance!help!to!reduce!urinary!incon-nence!in!ins-tu-onalized!
older!women?!A!mul-center!randomized!clinical!trial.!
Tak'EC,'van'Hespen'A,'van'Dommelen'P,'HopmanFRock'M.'
Clin'Interv'Aging.'2012;7:45F50.'doi:'10.2147/CIA.S25326.'Epub'2012'
Feb'8.'
Effect!of!physical!training!on!urinary!incon-nence:!a!randomized!
parallel!group!trial!in!nursing!homes.!
Vinsnes'AG,'Helbostad'JL,'Nyrønning'S,'Harkless'GE,'Granbo'R,'Seim'A.'
Un'programme'd’entraînement'global'est'efficace'sur'Ui'dans'[email protected]@on'pa'agées'
Dans'l’[email protected]'eféxale','par'rapport'à'l’[email protected]'eurinaire':'p'
a'sdévidence''[email protected]é'rééd'périnéale'
Cochrane'Database'Syst'Rev.'2012'Jul'11;7:CD002111.'doi:'
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