limitez les risques de cancer du col de l`utérus faites le test

Votre code personnel: 0123456789
[date]
À l’attention de [prénom nom]
[Rue numéro boîte postale]
[code postal localité]
Chère madame [perso],
Chaque année en Flandre, 350 femmes sont frappées par le cancer du col de l’utérus, provoqué par le
virus HPV ou papillomavirus humain. Heureusement, ce cancer et ses signes précurseurs peuvent être
dépistés à temps grâce à la technique du frottis, qui permet d’éviter l’apparition de la maladie. Ce frottis
peut être réalisé par votre médecin traitant ou gynécologue, mais vous pouvez également faire vousmême un test pour dépister le virus. Vous trouverez dans ce courrier un kit gratuit d’autoprélèvement
ainsi qu’un mode d’emploi. Ce test n’est bien entendu pas obligatoire, mais reste recommandé.
En toute simplicité:
• Lisez tout d’abord le mode d’emploi.
• Remplissez ensuite le formulaire de réponse.
• Procédez au prélèvement, à votre convenance.
• Envoyez-nous votre échantillon ainsi que le formulaire de réponse à l’aide de l’enveloppe matelassée
fournie. Inutile d’affranchir votre courrier.
Et ensuite?
Votre prélèvement sera analysé dans l’un de nos laboratoires spécialisés, qui vous enverra (ainsi qu’à
votre médecin traitant) les résultats dans les deux semaines. Si le test est positif, vous serez invitée à
prendre contact avec votre médecin traitant ou gynécologue pour effectuer un nouveau frottis. Si le test
est négatif, vous serez avertie par courrier et n’aurez aucune autre démarche à entreprendre.
Vous voulez en savoir plus ?
• Lisez notre dépliant sur le test par autoprélèvement.
• Contactez-nous à l’adresse [email protected]
• www. zelfafname.be
• Appelez gratuitement le numéro 0800 60 160
Sincères salutations,
Dr. Patrick Martens
Directeur Centrum voor Kankeropsporing vzw
En vertu de la loi belge du 7 mai 2004 relative aux expérimentations sur la personne humaine, le promoteur assume, même sans faute, la responsabilité
du dommage causé au participant ou à ses ayants droit, dommage lié de manière directe ou indirecte à l’expérimentation. Le Centre de dépistage du
cancer a souscrit une assurance qui couvre cette responsabilité. Si vous deviez souffrir d’un dommage en raison de votre participation à cette étude, vous
serez indemnisée conformément à la loi belge du 7 mai 2004.
VZW CENTRUM VOOR
KANKEROPSPORING
SIÈGE ADMINISTRATIF
RUDDERSHOVE 4, 8000 BRUGES
WWW.BEVOLKINGSONDERZOEK.BE
[email protected]
La Banque carrefour de la Sécurité sociale a fourni les informations d’identité nécessaires à cette invitation, conformément à la loi sur la protection de la vie privée.
BMHK-BR-Z-1510
LIMITEZ LES RISQUES DE CANCER DU COL DE L’UTÉRUS
FAITES LE TEST
OUI, JE SOUHAITE PARTICIPER
Vous souhaitez participer à ce projet pilote ? Lisez dans ce cas le mode d’emploi, puis complétez le formulaire de réponse de manière précise et lisible. Vous pouvez ensuite nous renvoyer ce formulaire et votre
prélèvement dans l’enveloppe matelassée. Inutile d’affranchir.
Prénom
Nom
Rue
Numéro
Code postal
Localité
Numéro de téléphone
Date du prélèvement :
........ /........ /...........
Signature*:
* J’accepte que les résultats de cette étude me soient envoyés ainsi qu’à mon médecin traitant, que les
résultats des éventuels examens consécutifs soient demandés à mon médecin et à la Fondation Registre du
Cancer, et que mes données soient conservées et utilisées exclusivement dans le cadre de ce projet pilote.
Indiquez les coordonnées de votre médecin traitant :
Prénom
Dr.
Nom
Rue
Numéro
Code postal
Localité
Numéro de téléphone
NON, JE NE SOUHAITE PAS PARTICIPER
Je suis enceinte.
J’ai effectué un frottis au cours des trois dernières années.
J’ai subi une ablation de l’utérus (et col de l’utérus).
Autre raison: