Fiche de prélèvement frottis

ENR-ECC-02
version 04
Fiche de prélèvement frottis
Date d'application: 11/04/16
CLIENT
Nom
Prénom
SITE DE
CONTRÔLE
Coordonnées
Nom de l'hôpital / clinique /
entreprise
Service
Responsable collecte
(réservé au laboratoire)
REMISE
D'ECHANTILLONS
Demande d'analyse
Déposé par
Date
Réceptionné par
Date
Remarques
Analyse acceptée
Analyse refusée
Date
Heure
Référence
(réservé au
laboratoire)
LISTE DES FROTTIS
Lieu de prélèvement
Laboratoire national de santé
Service d'Analyses Radiologiques
Villa Louvigny, Allée Marconi,
L-2120 Luxembourg
1/2
tel: +352/247-85683
fax: +352/26200701
[email protected]
ENR-ECC-02
version 04
Fiche de prélèvement frottis
Date d'application: 11/04/16
Date
Heure
Référence
(réservé au
laboratoire)
LISTE DES FROTTIS
Lieu de prélèvement
Laboratoire national de santé
Service d'Analyses Radiologiques
Villa Louvigny, Allée Marconi,
L-2120 Luxembourg
2/2
tel: +352/247-85683
fax: +352/26200701
[email protected]