bilan de santé confidentiel

BILAN DE SANTÉ CONFIDENTIEL
Nom :
Date de naissance :
Adresse :
Prénom :
Lieu de naissance :
Ville :
Email :
N° de Sécurité Sociale :
Mutuelle :
Profession :
Date du dernier examen dentaire :
Prenez-vous actuellement des médicaments ?
Si oui, lesquels ?
Code postal :
Tél. :
☐ Oui
☐ Non
Avez-vous des problèmes de santé ?
Si oui, lesquels ?
☐ Oui
☐ Non
Nom de votre médecin traitant :
Cardiaques Vasculaires
Nerveux
☐ Hypertension
☐ Artérite
☐ Angine de poitrine
☐ Infarctus
☐ Dépression
Cardiaques Valvulaires
Rénaux
☐ Souffle cardiaque
☐ Malformation opérée ou non
☐ Rhumatisme articulaire aigu
☐ Insuffisance rénale
☐ Hémodialyse
Diabète
Êtes-vous diabétique ?
Tabac
Nombre de cigarette par jour :
Glandulaires
☐ Thyroïde
Autres :
☐ Oui ☐ Non
Si oui, êtes-vous suivi ?
☐ Oui ☐ Non
Votre diabète est-il équilibré ?
☐ Oui ☐ Non
Sanguins
☐ Purpura
☐ Hémophilie
Saignez-vous beaucoup après coupure ?
☐ Oui ☐ Non
Hépatiques
☐ Hépatite virale
Date :
Autres maladies
☐ VIH
Allergies
État physiologique
Êtes-vous allergique ?
Êtes-vous enceinte ?
☐ Oui ☐ Non
☐ Oui ☐ Non
Aux pénicillines ?
☐ Oui ☐ Non
Irradiation
A d’autres médicaments ?
Avez-vous été irradié
☐ Oui ☐ Non
☐ Oui ☐ Non
Si oui, lesquels ?
A des métaux ?
☐ Oui ☐ Non
Si oui, lesquels ?
A d'autres produits ?
☐ Oui ☐ Non
Biphosphonates
Pathologie :
Date de prise :
Date d'arrêt :
(Exemple : Actonel, Didronel, Fosamax, Bonviva,
Aclasta, Lytos, Skelid, Arédia, Bondronat, Zometa
...)
Si oui, lesquels ?
A l’iode ?
☐ Oui ☐ Non
Digestifs
☐ Brûlures d’estomac
☐ Ulcère
Êtes-vous résistant(e) à un ou
plusieurs antibiotiques ?
Si oui, le(s)quel(s) :
Autres pathologies
Précisez :
Fait le :
Signature :
À: