EUROPCAR -France Frais Medicaux Declaration IPP_VF

FORMULAIRE DE DECLARATION
Garantie Frais Médicaux / Invalidité Accident
ACE European Group Limited
Le Colisée
8 avenue de l’Arche
92419 Courbevoie CEDEX
France
+33 (0)1 56 37 41 76 fax
www.acegroup.com/fr
[email protected]
VEUILLEZ REMPLIR CE FORMULAIRE A L’ENCRE NOIRE EN LETTRES MAJUSCULES
Merci de bien vouloir répondre à toutes les questions pertinentes de ce formulaire et de le retourner dès que possible (délai
prévu par votre contrat) par email ou par courrier aux coordonnées mentionnées en haut de page.
Numéro de dossier (à remplir par
ACE)
Numéro de contrat EUROPCAR
PAI
SPAI
FRBBBA00558
FRBBBA00557
Titulaire du contrat (souscripteur)
Société
EUROPCAR
Adresse
Code Postal / Ville
N° tél domicile / portable
Courriel
Assuré(e)
Nom et Prénom
Né(e) le
Adresse
Code Postal / Ville
N° tél domicile / portable
Courriel
Coordonnées bancaires pour versement des indemnités (sous toutes réserves de garanties)
Nom de la banque
Adresse de la banque
Titulaire du compte
IBAN
BIC / SWIFT Code
Situation familiale du l’assuré(e)
Célibataire
Marié(e) / Pacsé(e)
Veuf (ve)
Divorcé(e)
Nombre d’enfants
Dont majeur(s)
Dont mineur(s)
Dont à charge
Informations sur l’accident
ACE European Group Limited, compagnie d’assurance de droit anglais au capital de 544.741.144£ sise
100 Leadenhall Street, Londres, EC3A 3BP, Royaume Uni, immatriculée sous le numéro 01112892 et
dont la succursale pour la France est sise Le Colisée 8 avenue de l'Arche à Courbevoie (92400),numéro
d’identification 450 327 374 R.C.S. Nanterre. ACE European Group Limited est soumise au contrôle de la
Prudential Regulation Authority PRA (20 Moorgate, Londres EC2R 6DA, Royaume Uni) et de la Financial
Conduct Authority FCA (25 the North Colonnade, Canary Wharf, Londres E14 5HS, Royaume Uni).
1
Date et heure de l’accident
2
Lieu de l‘accident
3
Description de l’accident
4
Port de la ceinture de cecurité
Oui
Non
Un procès-verbal a-t-il été établi ?
Oui
Non
Oui
Non
Si oui :
Quel est le nom de la brigade qui l’a établi ?
Numéro du procès-verbal :
5
Y a-t-il eu des témoins ?
Si oui :
Témoin 1
Nom et Prénom
Adresse
N° tél
Témoin 2
Nom et Prénom
Adresse
N° tél
Justificatifs à fournir
Merci de cocher les justificatifs joints à la présente déclaration :
Un Relevé d’Identité Bancaire (RIB)
Une photocopie du contrat de location du véhicule loué par l’Assuré au Souscriteur,
Pour la catégorie 2 d’Assurés : une attestation du Souscripteur attestant que l’Assuré avait bien souscrit l’option « SPAI
» avant la date du sinistre
Une photocopie du constat amiable (s’il s’agit d’un accident ou d’un incendie) ou un original du dépôt de plainte déposé
dans les 48 heures (s’il s’agit d’un vol)
le certificat médical initial descriptif des blessures à adresser sous pli confidentiel à l’attention du « médecin conseil de
la compagnie »
AHF 085 - Declaration IPP_VF
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une copie du rapport / procès-verbal
le certificat médical de consolidation ou de guérison ci-joint rempli par votre médecin traitant à adresser sous pli confidentiel à l’attention du « médecin conseil de la compagnie »
le(s) justificatif(s) de frais médicaux (facture(s) de médicaments, note(s) d’honoraires du médecin...)
le décompte de remboursement ou la notification de refus de la Sécurité sociale ou tout régime frais de santé équivalent et de tout autre organisme complémentaire de remboursement des frais de santé ou équivalent.
La compagnie peut être amenée à vous demander, si nécessaire, des documents et informations complémentaires dans le
cadre de la gestion de votre dossier et de l’application des garanties prévues par votre contrat.
Informatique et Libertés
L’assureur est responsable du traitement des données collectées par le présent formulaire.
Toutes les réponses au questionnaire sont obligatoires et sont nécessaires pour la gestion et l’exécution de votre contrat.
Les données de santé sont exclusivement destinées au médecin-conseil de l’assureur et à son service médical ou personnes
internes ou externes habilitées (notamment experts médicaux).
Conformément à la réglementation “Informatique et Libertés”, vous disposez d’un droit d’accès, de rectification et d’opposition
pour motif légitime aux informations qui vous concernent. Vous pouvez exercer ce droit sur demande écrite (avec copie d’une
pièce d’identité) adressée à ACE European Group Limited (coordonnées en première page) ou au médecin-conseil de la compagnie spécifiquement pour vos informations médicales.
Déclaration
Je certifie que les informations contenues dans la présente déclaration sont, à ma connaissance, complètes, exactes et authentiques
Lieu, Date
Signature (assuré ou représentant)
Liste de vérification
Merci de retourner ce formulaire complété à ACE European Group Limited par email à [email protected] ou par
courrier (coordonnées en haut de première page) et de vous assurer que :
Vous avez complété toutes les questions pertinentes de ce formulaire
Vous avez joint les information/documents demandés
Vous avez signé ce formulaire
Tout manquement entrainera des délais supplémentaires dans la gestion de votre dossier.
Merci d’avoir complété ce formulaire
AHF 085 - Declaration IPP_VF
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ACE European Group Limited
Le Colisée
8 avenue de l’Arche
92419 Courbevoie CEDEX
France
+33 (0)1 55 91 48 85 tél
+33 (0)1 56 37 41 76 fax
www.acegroup.com/fr
CERTIFICAT MEDICAL
DE GUERISON
[email protected]
OU DE CONSOLIDATION
Numéro de dossier
(à remplir par ACE)
Numéro de Contrat / d‘adhésion
Assuré(e)
A compléter par votre médecin traitant et à adresser sous pli confidentiel à l’attention du « médecin conseil de la compagnie »
Je soussigné(e), Docteur
déclare que l’accident :
dont a été victime Mr ou Mme
Le
dont a été victime l’enfant mineur
Le
ne laisse persister aucune séquelle
laisse persister les séquelles suivantes :
Signature et cachet du médecin
Lieu, Date
Signature
Cachet
AHF 085 Certificat Médical Guerison ou consolidation