EUROPCAR France Bagages_VF
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FORMULAIRE DE DECLARATION Bagages ACE European Group Limited Le Colisée 8 avenue de l’Arche 92419 Courbevoie CEDEX France +33 (0)1 56 37 41 76 fax www.acegroup.com/fr [email protected] VEUILLEZ REMPLIR CE FORMULAIRE A L’ENCRE NOIRE EN LETTRES MAJUSCULES Merci de bien vouloir répondre à toutes les questions pertinentes de ce formulaire et de le retourner dès que possible (délai prévu par votre contrat) par email ou par courrier aux coordonnées mentionnées en haut de page. Numéro de dossier (à remplir par ACE) Numéro de contrat EUROPCAR SPAI FRBBBA00557 Assuré(e) Nom et Prénom Europcar Né(e) le Adresse Code Postal / Ville Pays N° tél domicile / portable Courriel Coordonnées bancaires pour le versement des indemnités (sous toutes réserves de garanties) Nom de la banque Adresse de la banque Titulaire du compte IBAN BIC / SWIFT Code 5 Liste des biens endommagés, perdus ou volés (à compléter en cas d’incident de bagage(s) uniquement) Bien(s) Prix d’achat (EUR) Date d’achat (JJ/MM/AAAA) Facture (Oui / Non) MONTANT TOTAL RECLAME EUR (merci de compléter sur papier libre si vous manquez de place) Justificatifs à fournir Merci de cocher les justificatifs joints à la présente déclaration : ACE European Group Limited, compagnie d’assurance de droit anglais au capital de 544.741.144£ sise 100 Leadenhall Street, Londres, EC3A 3BP, Royaume Uni, immatriculée sous le numéro 01112892 et dont la succursale pour la France est sise Le Colisée 8 avenue de l'Arche à Courbevoie (92400),numéro d’identification 450 327 374 R.C.S. Nanterre. ACE European Group Limited est soumise au contrôle de la Prudential Regulation Authority PRA (20 Moorgate, Londres EC2R 6DA, Royaume Uni) et de la Financial Conduct Authority FCA (25 the North Colonnade, Canary Wharf, Londres E14 5HS, Royaume Uni). Dans tous les cas : un Relevé d’Identité Bancaire (RIB) Une photocopie du contrat de location du véhicule loué par l’Assuré au Souscripteur, Pour la catégorie 2 d’Assurés : une attestation du Souscripteur attestant que l’Assuré avait bien souscrit l’option « SPAI » avant la date du sinistre Une photocopie du constat amiable (s’il s’agit d’un accident ou d’un incendie) ou un original du dépôt de plainte déposé dans les 48 heures (s’il s’agit d’un vol) Informatique et Libertés L’assureur est responsable du traitement des données collectées par le présent formulaire. Toutes les réponses au questionnaire sont obligatoires et sont nécessaires pour la gestion et l’exécution de votre contrat. Les données de santé sont exclusivement destinées au médecin-conseil de l’assureur et à son service médical ou personnes internes ou externes habilitées (notamment experts médicaux). Conformément à la réglementation “Informatique et Libertés”, vous disposez d’un droit d’accès, de rectification et d’opposition pour motif légitime aux informations qui vous concernent. Vous pouvez exercer ce droit sur demande écrite (avec copie d’une pièce d’identité) adressée à ACE European Group Limited (coordonnées en première page) ou au médecin-conseil de la compagnie spécifiquement pour vos informations médicales. Déclaration Je certifie que les informations contenues dans la présente déclaration sont, à ma connaissance, complètes, exactes et authentiques Lieu, Date Signature (assuré ou représentant) Liste de vérification Merci de retourner ce formulaire à ACE European Group Limited par email à [email protected] ou par courrier (coordonnées en haut de première page) et de vous assurer que : Vous avez complété toutes les questions pertinentes de ce formulaire Vous avez joint les informations/documents demandés Vous avez signé ce formulaire Tout manquement entrainera des délais supplémentaires dans la gestion de votre dossier. Merci d’avoir complété ce formulaire AHF 073- Declaration Incident de voyage_Particuliers_VF 2/2