sortie cinéma 09

LES FRANCAS
ET LE SIVOS HENRI LAMARCHE
Vous proposent
Une sortie
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ET LE SIVOS HENRI LAMARCHE
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CINEMA
CINEMA
à Besançon
à Besançon
Film au choix :
Film au choix :
« La véritable histoire du chat botté » ou « Le
chihuahua de Beverly Hills » ou « Safari »
« La véritable histoire du chat botté » ou « Le
chihuahua de Beverly Hills » ou « Safari »
LE MERCREDI 01 avril 2009
LE MERCREDI 01 avril 2009
POUR LES 3/11 ANS
POUR LES 3/11 ANS
DEPART : 13h00 devant le centre « La récré »
RETOUR : 17h30 (environ)
TARIF : 7 € sans l’Aide aux Temps Libres
5.00 € avec l’Aide aux Temps Libres
DEPART : 13h00 devant le centre « La récré »
RETOUR : 17h30 (environ)
TARIF : 7 € sans l’Aide aux Temps Libres
5.00 € avec l’Aide aux Temps Libres
Pour vous inscrire, vous devez obligatoirement
contacter Maryna DORNIER
avant le lundi 30 mars 2009
Pour vous inscrire, vous devez obligatoirement
contacter Maryna DORNIER
avant le lundi 30 mars 2009
au 03.81.55.59.71 ou au 06.84.16.72.53
place du souvenir français, 25640 ROULANS
au 03.81.55.59.71 ou au 06.84.16.72.53
place du souvenir français, 25640 ROULANS
Soutien financier des communes de Roulans, Vennans, Ougney Douvot, Val de
Roulans dans le cadre du Contrat Enfance Jeunesse
Soutien financier des communes de Roulans, Vennans, Ougney Douvot, Val de
Roulans dans le cadre du Contrat Enfance Jeunesse
FICHE D’INSCRIPTION
FICHE D’INSCRIPTION
ENFANT (à remplir obligatoirement)
ENFANT (à remplir obligatoirement)
Nom : ……………………….. Prénom : …………………………
Nom : ……………………….. Prénom : …………………………
Né(e) le : ………………………
Sexe : Garçon Fille Né(e) le : ………………………
Sexe : Garçon Fille Remplir ci-dessous si votre enfant ne fréquente pas le périscolaire ou la
restauration scolaire depuis septembre 2008
Remplir ci-dessous si votre enfant ne fréquente pas le périscolaire ou la
restauration scolaire depuis septembre 2008
Santé de l’enfant :
Santé de l’enfant :
Joindre obligatoirement la copie de vaccination (BCG, DTPOLIO …)
Allergies, contre indications médicales, traitement en cours ?
…………………………………………………………………………………..
Joindre obligatoirement la copie de vaccination (BCG, DTPOLIO …)
Allergies, contre indications médicales, traitement en cours ?
…………………………………………………………………………………..
Responsable de l’enfant
Responsable de l’enfant
Nom : ………………………….
Prénom : ………………………………
Adresse : ……………………………………………………………………….
Code postal : ……………………
Ville : …………………………………
Tél domicile : ……………………..
Tél travail : ……………………………
Nom : ………………………….
Prénom : ………………………………
Adresse : ……………………………………………………………………….
Code postal : ……………………
Ville : …………………………………
Tél domicile : ……………………..
Tél travail : ……………………………
La personne autorisée à venir chercher l’enfant (autre que le responsable) est :
………………………………………………………………………………………
L’enfant de plus de 7 ans est autorisé à rentrer seul dès la fin du centre.
La personne autorisée à venir chercher l’enfant (autre que le responsable) est :
………………………………………………………………………………………
L’enfant de plus de 7 ans est autorisé à rentrer seul dès la fin du centre.
Allocataire : Père Mère
N° de sécurité sociale : ……………………………………………………………..
N° d’allocataire : ……………………. Aide aux temps libres Oui Non
Allocataire : Père Mère
N° de sécurité sociale : ……………………………………………………………..
N° d’allocataire : ……………………. Aide aux temps libres Oui Non
Autorisation parentale
Autorisation parentale
Ayant pris connaissance des conditions de fonctionnement du centre de loisirs, je
soussigné, responsable légal de l’enfant inscrit :
- autorise mon enfant à participer aux différentes activités proposées par les
organisateurs du centre de séjour.
- Certifie exacts les renseignements portés sur cette fiche.
- Décharge les organisateurs de toute responsabilité pour tout accident qui
pourrait survenir avant ou après les heures de fonctionnement du centre.
- Autorise les organisateurs à prendre toutes les mesures nécessaires en cas
d’urgence médicale.
- Dégage l’association de toutes responsabilités en cas de vol ou de perte
d’objets personnels (vêtements, bijoux….)
- autorise la prise de photographies dans le cadre du centre de
Ayant pris connaissance des conditions de fonctionnement du centre de loisirs, je
soussigné, responsable légal de l’enfant inscrit :
- autorise mon enfant à participer aux différentes activités proposées par les
organisateurs du centre de séjour.
- Certifie exacts les renseignements portés sur cette fiche.
- Décharge les organisateurs de toute responsabilité pour tout accident qui
pourrait survenir avant ou après les heures de fonctionnement du centre.
- Autorise les organisateurs à prendre toutes les mesures nécessaires en cas
d’urgence médicale.
- Dégage l’association de toutes responsabilités en cas de vol ou de perte
d’objets personnels (vêtements, bijoux….)
- autorise la prise de photographies dans le cadre du centre de
loisirs.
loisirs.
Faire précéder de la mention « lu et approuvé »
Date
Faire précéder de la mention « lu et approuvé »
Signature (obligatoire)
Date
Signature (obligatoire)