Dossier côtier - WavePilot Permis bateau

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Dossier côtier - WavePilot Permis bateau
Permis Bateau Côtier
Pièces à fournir
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1 photo d’identité récente
1 photocopie de pièce d’identité
1 justificatif de domicile
1 certificat médical (sur imprimé joint obligatoirement)
1 fiche d’inscription remplie et signée (ci-jointe)
Timbres fiscaux : 38€(inscription)+70€(édition permis) à coller au bas de la fiche d’inscription
Nom & Prénom :
Téléphone :
Mail :
Date d’examen souhaitée :
Formation
THEORIE
PRATIQUE
v Vidéo tests de code illimités
avec matériel examen agréé
(Codes ROUSSEAU)
v Cours en salle
v Accès tests en ligne gratuits et
illimités sur site internet
v Délivrée par les formateurs en
contrôle continu
v 2 heures de navigation
minimum + 1 h30 théoriepratique
v 5 heures de cours collectif
Tarif
ü 290€ TTC forfait illimité GARANTI REUSSITE.
Tel :
06.46.14.15.15
[email protected]: [email protected]
www.wavepilot.fr
( exercices et tests en ligne /permis côtier :cours, tests QCM, vidéos…)
Wave Pilot 34 :
610, AV. ROBERT FAGES (Nauticap) - 34280 LA GRANDE MOTTE
Demande d’inscription à une option de base du permis de
conduire des bateaux de plaisance à moteur
Ministère chargé de
la mer et
des transports
Eaux maritimes :
option « côtière »
q
Eaux intérieures :
option « eaux intérieures »
q
N° 14681*01
Décret n° 2007-1167 du 2 août 2007 modifié - Arrêté du 28 septembre 2007 modifié
Identification du demandeur
q
Madame
Monsieur
Nom de famille
q
Prénoms (au complet dans l’ordre de l’état-civil)
(suivi du nom d’usage s’il y a lieu)
Né(e) le
A
Nationalité
Adresse complète :
Numéro
Code postal
Extension
Nom de la voie
Localité
Téléphone
Pays
Courriel
Numéro du
candidat(e)
І__І__І__І__І__І__І__І__І (renseignement à fournir par l’établissement de formation)
Composition du dossier d’inscription
La présente demande complétée
Un timbre fiscal correspondant au droit d’inscription
Un timbre fiscal correspondant au droit de délivrance (1)
Une photocopie d’une pièce d’identité
Un certificat médical de moins 6 mois selon le modèle défini (arrêté du 18/9/2007, annexe VI)
Une photographie d'identité récente et en couleur (2)
Le cas échéant, l’original du ou des permis mer et/ou fluviaux déjà obtenus
(1) Pour les candidats déjà titulaires d’un permis maritime ou fluvial, seul le droit d’inscription est exigé
(2) Les titulaires d’un permis délivré après le 1 er janvier 2008 en sont dispensés
Je soussigné(e), candidat(e), déclare sur l’honneur que les renseignements de la présente demande
sont exacts
q
Fait à :
Le,
Signature
Timbre fiscal correspondant
au droit d’inscription ( 38 є )
(à coller ici par le demandeur)
Timbre fiscal correspondant
au droit de délivrance* ( 70 є )
(à coller ici par le demandeur)
* Sauf candidat(e) déjà titulaire d’un permis plaisance
La loi n° 78-17 du 6 janv ier 1978 modifiée relativ e à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, s'applique aux réponses faites à ce formulaire par les personnes
physiques. Elle garantit un droit d'accès et de rectification pour les données v ous concernant auprès de l’organisme géographiquement dépendant où la
demande a été déposée.
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CONTRAT/FACTURE DE FORMATION A LA CONDUITE DES BATEAUX DE PLAISANCE A MOTEUR
Etabli en 2 exemplaires
Entre: EURL WAVE PILOT (établissement de formation) situé 610 av Robert Fages- 34280 LA GRANDE MOTTE.
Agrément 034045/12 par DML 34 - RCS 81162388300014- Police d’assurance AXA N° 0000006732593004
représenté par M Vidal Julien (Cugnaux)
Agissant en qualité d’établissement d’enseignement à la conduite des bateaux de plaisance à moteur,
Et Mme,M (nom- prénoms)..................................................................................................................................................
Né(e)le ............................................................à ...................................................................................................................
Demeurant:............................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
Tel: ........................................................................ Mail: ........................................................................................................
Eventuellement représenté pr son représentant légal .....................................................................................................
OBJET DU CONTRAT:
Le présent contrat a pour objet la formation à la conduite des bateaux de plaisance à moteur:
OPTION CÔTIERE / OPTION EAUX INTERIEURES Rayer la mention inutile
Le volume de formation théorique est un forfait illimité dont 5 heures de cours de code maritime obligatoire. Le
volume horaire obligatoire de la formation pratique est de 1h30 de théorie-pratique en cours collectif, et 2h de
pratique individuelle en navigation (conduite à la barre du bateau)
Formation: L’établissement atteste que les formateurs ci-après ont été déclarés auprès de l’autorité
administrative.
BOURGUET Sophie: Autorisation d’enseigner N° 20520. DML 34
WOLEN Maud:
Autorisation d’enseigner N° 23070. DML 34
DUREE DU CONTRAT - SUSPENSION - RESILIATION DU CONTRAT:
Ce contrat est signé pour une durée de 12 mois à compter de la date de signature (hors promotions incluant
une date de fin de validité). Ce contrat pourra être suspendu pour motif légitime d’un commun accord pour
une durée de 2 mois. Au delà il devra être renégocié. Toute résiliation du contrat par le candidat entraînera
une facturation complémentaire de 50€.
TARIFS: Les prestations de formation sont HORS TIMBRS FISCAUX , et l’établissement EURL Wave Pilot s’engage
à ne pas répercuter la TIPP sur les tarifs de formation de ses clients.
NATURE DES PRESTATIONS
THEORIE-PRATIQUE et COURS DE CODE
Cours collectifs: 1h30 de «théorie-pratique» + 5h
d’enseignement du code maritime
Tests «examen blancs» en salle et en ligne
illimité (en salle sur rendez-vous)
CONDUITE INDIVIDUELLE DU BATEAU
2 H MINIMUM PAR CANDIDAT
MATERIEL PEDAGOGIQUE
INCLUS.
NON INCLUS: frais de dossier
40 € (dont livret candidat)
NON INCLUS LIVRE DE CODE (recommandé)
16 €
MONTANT TOTAL TTC: ...............................................€
MODALITE DE PAIEMENT: CHEQUE / ESPECES / VIREMENT
SIGNATURE CANDIDAT PRECEDE DE LA
MENTION «LU ET APPROUVE»
CACHET DE L’ETABLISSEMENT SIGNATURE DU
RESPONSABLE

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